Приложение N 13. Протокол перинатального консилиума врачей

Утверждена
приказом Министерства здравоохранения
Республики Коми
от 16 мая 2017 г. N 5/166
(приложение N 13)

форма

ПРОТОКОЛ
перинатального консилиума врачей

N  ___________

ФИО беременной __________________________________________________________

Дата рождения ___________________________________________________________

                      Состав перинатального консилиума:

врач-генетик ____________________________________________________________

врач-эксперт УЗ-диагностики _____________________________________________

врач-акушер-гинеколог ___________________________________________________

должностные лица КРПЦ ___________________________________________________

заведующий КДО __________________________________________________________

Профильный детский специалист __________________________________________.

Срок гестации _______ недель ________ дней, результаты УЗИ плода:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

результаты генетического исследования плодного материала

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Установленный диагноз: Беременность _______ нед. _________ дней.

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Заключение профильных специалистов: _____________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

прогноз для жизни будущего ребенка: _____________________________________

прогноз для здоровья ____________________________________________________

_________________________________________________________________________

имеющиеся методы лечения ________________________________________________

_________________________________________________________________________

эффективность лечения, исходы лечения

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

вероятность стойкой потери функций организма ____________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

Рекомендации консилиума: ________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Подписи членов консилиума:

врач-генетик ______________________ (___________________________)

врач-эксперт УЗД ______________________ (___________________________)

врач-акушер-гинеколог _____________________ (___________________________)

профильный детский специалист

___________:___________ (___________________________)

заместитель главного врача КРПЦ

______________________ (___________________________)

Заведующий КДО ______________________ (___________________________)

                                        Дата: "___" __________ 20___ года