Приложение N 12. Информированное добровольное решение семьи по результатам пренатального консилиума врачей

Утверждена
приказом Министерства здравоохранения
Республики Коми
от 16 мая 2017 г. N 5/166
(приложение N 12)

Форма

Информированное добровольное решение
семьи по результатам пренатального консилиума врачей

Я, гр. __________________________________________________________________

Дата рождения ___________________________________________________________

И ______________________________________________________________________,

          (Ф.И.О.) (степень родства)

Присутствовала/ли   в  ГБУЗ   РК   "Коми   Республиканский  Перинатальный

центр"  на  заседании  перинатального  консилиума  врачей  по  выявленным

внутриутробным особенностям у моего ребенка

_________________________________________________________________________.

Мне/нам  в  понятной  и  доступной   форме   разъяснены   возможные   или

установленные  причины,  механизмы и  сроки  формирования обнаруженных  у

моего ребенка нарушений внутриутробного развития:

________________________________________________________________________,

включая подтвержденный диагноз заболевания:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

возможности  и последствия  хирургической  коррекции  выявленных  у  него

врожденных  пороков развития, прочих имеющихся методов лечения выявленной

патологии ___________________, а также прогноз для его жизни, здоровья  и

интеллекта:

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

Я/мы    удостоверяю(ем),     что      текст    данного   информированного

добровольного  решения  мной/нами прочитан, назначение данного документа,

а  также полученные разъяснения понятны и удовлетворяют меня/нас в полной

мере.

Мы/я  имели/ла  возможность задать все  интересующие  нас  вопросы  и  на

все  вопросы  получили  исчерпывающие ответы. В процессе принятия решения

на  меня/нас  не оказывалось никакого давления, решение принято осознанно

и добровольно.

На основании проведенного перинатального консилиума я/мы ________________

___________________________________________________ принимаю/ем решение о

____________________________________________________ данной беременности.

Подпись пациентки _______________ (_________________________)

Подпись _______________ (_________________________)

Врач _______________ (_________________________)

Дата "___" ______________ 20__ года