Приложение N 5. Заявление о предоставлении муниципальной услуги для физических лиц, индивидуальных предпринимателей

Приложение N 5
к Административному регламенту
предоставления муниципальной
услуги "Выдача разрешения на
строительство объекта
капитального строительства"

Данные заявителя (физического лица, индивидуального предпринимателя)

Фамилия
Имя
Отчество
Дата рождения

N запроса
			Орган, обрабатывающий запрос на предоставление услуги

Полное наименование индивидуального предпринимателя*(5)
ОГРНИП*(6)

Документ, удостоверяющий личность заявителя

Вид
Серия		Номер
Выдан				Дата выдачи

Адрес регистрации заявителя/Юридический адрес (адрес регистрации) индивидуального предпринимателя*(7)

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Корпус		Квартира

Адрес места жительства заявителя/Почтовый адрес индивидуального предпринимателя*(8)

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Корпус		Квартира

Контактные данные

Заявление

     Прошу продлить разрешение на  строительство  реконструкцию   (нужное

подчеркнуть) от "__" ________ 20__ г. N _________________________________

_________________________________________________________________________

                     (наименование объекта)

на земельном участке по адресу:__________________________________________

_________________________________________________________________________

                      (город, район, улица, номер участка)

_________________________________________________________________________

сроком на ________ месяца(ев).

     Строительство  (реконструкция)  будет  осуществляться  на  основании

_______________________________ от "__" ___________ г. N ________________

  (наименование документа)

     Право на пользование землей закреплено _____________________________

_________________________________________________________________________

                        (наименование документа)

от "__" _________________ г. N __________

     Проектная документация на строительство объекта разработана ________

_________________________________________________________________________

 (наименование проектной организации, ИНН, юридический и почтовый адреса,

_________________________________________________________________________

     Ф.И.О. руководителя, номер телефона, банковские реквизиты

_________________________________________________________________________

                   (наименование банка, р/с, к/с, БИК))

имеющей право на выполнение проектных работ, закрепленное _______________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

 (наименование документа и уполномоченной организации, его выдавшей)

от "__" ____________ г. N ________, и согласована в установленном порядке с заинтересованными организациями и органами архитектуры и градостроительства:

- положительное заключение государственной экспертизы получено за N ___ от "__" ____________ г.

     -  схема  планировочной  организации  земельного участка согласована

______________________________ за N ______ от "__" _________________ г.

 (наименование организации)

Проектно-сметная документация утверждена ______________________________ за N _________ от "__" _____________ г.

Дополнительно информируем:

     Финансирование строительства (реконструкции)   застройщиком    будет

осуществляться __________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                (банковские реквизиты и номер счета)

     Работы будут производиться подрядным   (хозяйственным)   способом  в

соответствии с договором от "__" ________________ 20__ г. N _____________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                      (наименование организации, ИНН,

_________________________________________________________________________

  юридический и почтовый адреса, Ф.И.О. руководителя, номер телефона,

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

           банковские реквизиты (наименование банка, р/с, к/с, БИК))

     Право выполнения строительно-монтажных работ закреплено

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

 (наименование документа и уполномоченной организации, его выдавшей)

_________________________________________________________________________

от "__" ______________ г. N _____________

Производителем работ приказом ___