Приложение. Опросный лист для поименного опроса граждан

Приложение
к Порядку назначения и проведения
опроса граждан на территории
муниципального района "Печора"

Опросный лист
для поименного опроса граждан

______________________________________________________

инициатор проведения опроса

__________________________________________________

наименование населенного пункта

__________________________________________________

место, адрес проведения опроса

__________________________________________________

дата проведения опроса

N п/п	Ф.И.О. участника опроса	Года (дата) рождения (в возрасте 18 лет - число и месяц рождения)	Регистрация по месту жительства или по месту пребывания гражданина	Дата	Подпись	Текст вопроса
						За (ставиться любой знак)	Против (ставиться любой знак)
1

Лист N  ___

Член комиссии по проведению

опроса граждан                 __________ _____________ _________________

                                (подпись)    (Ф.И.О.)    (дата заполнения

                                                         опросного листа)