Приложение

Приложение
к Положению об отцовском капитале
и порядке выдачи муниципального
сертификата на получение
отцовского капитала

Руководителю администрации муниципального района "Сосногорск"

ЗАЯВЛЕНИЕ
на выдачу муниципального сертификата на отцовский капитал

Гражданин (ФИО) _________________________________________________________

Дата рождения ___________________________________________________________

Место рождения __________________________________________________________

Паспорт гражданина РФ серия ______ номер __________ дата выдачи _________

кем выдан _______________________________________________________________

Адрес места жительства __________________________________________________

Телефон _________________________________________________________________

Место работы, должность _________________________________________________

_________________________________________________________________________

Сведения о детях по очередности рождаемости (усыновления)

N	Фамилия, имя, отчество	Реквизиты свидетельства о рождении	Дата рождения	Место рождения
1
2
3

     Прошу  выдать  мне  муниципальный сертификат на отцовский  капитал в

связи с рождением (установлением отцовства, усыновлением) _______________

_____________________ ребенка

Фамилия, имя, отчество ребенка, _________________________________________

     К заявлению прилагаю следующие документы:

1. ______________________________________________________________________

2. ______________________________________________________________________

3. ______________________________________________________________________

4. ______________________________________________________________________

5. ______________________________________________________________________

6. ______________________________________________________________________

7. ______________________________________________________________________

_________________________                      __________________________

         (дата)                                    (подпись заявителя)

Данные, указанные в заявлении, соответствуют документам

Я даю согласие администрации муниципального района "Сосногорск" на обработку моих персональных данных и персональных данных членов моей семьи, с целью выдачи муниципального сертификата на получение Отцовского капитала и на проведение, в случае необходимости, проверки информации, сообщенной в данном заявлении и содержащейся в прилагаемых документах на отцовский капитал и на предоставление информации о предоставленных (предоставляемых) мне мерах социальной поддержки посредством использования Единой государственной информационной системы социального обеспечения (далее - ЕГИССО) в порядке и объеме, установленными Правительством Российской Федерации, и в соответствии с форматами, установленными оператором ЕГИССО.

                                                _________________________

                                                  (подпись заявителя)

Заявление и документы Заявителя зарегистрированы:

N ________ от "___" _____________ 20___ г. ______________________________

                                                (подпись специалиста)