Приложение 3

Приложение 3

Приложение 3
к Порядку реализации основных
мероприятий по оказанию
адресной социальной помощи

Председателю Комиссию по оказанию адресной социальной помощи гражданам МР "Сосногорск"

ЗАЯВЛЕНИЕ
О СОГЛАСИИ НА ПЕРЕДАЧУ ПЕРСОНАЛЬНЫХ ДАННЫХ ТРЕТЬИМ ЛИЦАМ

     Я, _________________________________________________________________

                       (Ф.И.О. полностью)

имеющий(ая) паспорт гражданина(ки) Российской Федерации: ________________

серия, N паспорта) _____________________________________________________,

                                 (когда, кем выдан паспорт)

зарегистрированный(ая) по адресу: ______________________________________,

в  соответствии  с  Федеральным  законом   N 152-ФЗ   от   27.07.2006  "О

персональных  данных"  СВОЕЙ  ВОЛЕЙ  И  В  СВОЕМ  ИНТЕРЕСЕ ДАЮ ПИСЬМЕННОЕ

СОГЛАСИЕ  на  передачу  моих  персональных  данных  и персональных данных

членов моей семьи третьим лицам (далее - иным Операторам).

Передача моих персональных данных и персональных данных членов моей семьи иным Операторам должна осуществляться с целью предоставления мне адресной социальной помощи.

Оператор с моего настоящего согласия имеет право передавать мои персональные данные, указанные ниже, следующим иным Операторам:

1. Администрации МР "Сосногорск" - для подготовки протоколов на выплату материальной помощи, предоставления информации о предоставленных (предоставляемых) мерах социальной поддержки отдельным категориям граждан муниципального района "Сосногорск" посредством использования Единой государственной информационной системы социального обеспечения (далее - ЕГИССО) в порядке и объеме, установленными Правительством Российской Федерации, и в соответствии с форматами, установленными оператором ЕГИССО: Фамилия, имя, отчество; дата, месяц, год рождения; паспортные данные; адрес регистрации; СНИЛС; реквизиты банковского счета

2. Банку - на который Оператор будет перечислять материальную помощь: фамилия, имя, отчество; дата, месяц, год рождения; паспортные данные; адрес регистрации.

3. Отделению почтовой связи - куда Оператор будет перечислять материальную помощь: фамилия, имя, отчество; дата, месяц, год рождения; паспортные данные; адрес регистрации.

Я согласен(а) с тем, что мои указанные выше персональные данные и персональные данные членов моей семьи будут обрабатываться перечисленными выше иными Операторами в моем интересе методом смешанный (в том числе автоматизированной с помощью средств вычислительной техники и на бумажных носителях) обработки, систематизироваться, храниться, распространяться и передаваться с использованием сети общего пользования Интернет третьим лицам.

Я оставляю за собой право отозвать свое согласие посредством составления соответствующего письменного документа.

"___" _______ 20__ года
		(подпись)		(Ф.И.О.)