Приложение 2

Приложение 2

Приложение N 2
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Предоставление финансовой поддержки
субъектам малого и среднего
предпринимательства в рамках
реализации муниципальных программ"

Руководителю администрации муниципального района "Сосногорск" 169600, Республика Коми, г. Сосногорск, ул. Зои Космодемьянской, 72 от ___________________________ _____________________________ (фамилия, имя отчество заявителя; _____________________________ наименование юридического лица, _____________________________ в лице - должность, ФИО) _____________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу    предоставить    финансовую    поддержку    по   следующему(-щим)

направлению(-ям) ________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Данные о заявителе (в случае отсутствия поставить прочерк):

ОГРН ___________________________ дата регистрации _______________________

ИНН ____________________________ КПП (при наличии) ______________________

Код ОКВЭД (основной) ____________________________________________________

Наименование ОКВЭД (основной) ___________________________________________

Банковские реквизиты ____________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Юридический адрес _______________________________________________________

_________________________________________________________________________

Почтовый адрес (место нахождения) _______________________________________

_________________________________________________________________________

Телефон (________) ___________ Факс ______________ E-mail _______________

Контактное лицо (ФИО, должность, телефон) _______________________________

_________________________________________________________________________

"__" _________ _____ г. _________________________________________________

      (дата)            (подпись заявителя; печать - для юридических лиц)

                                                           Страница _____

Сведения о заявителе

     Настоящим  гарантируем достоверность представленных в составе заявки

сведений и подтверждаем, что ____________________________________________

                                         (наименование заявителя)

- не является кредитной, страховой организацией, инвестиционным фондом, негосударственным фондом, профессиональным участником рынка ценных бумаг, ломбардом;

- не является участником соглашений о разделе продукции;

- не осуществляет предпринимательскую деятельность в сфере игорного бизнеса;

- не является в порядке, установленном законодательством Российской Федерации о валютном регулировании и валютном контроле, нерезидентом Российской Федерации, за исключением случаев предусмотренных международными договорами Российской Федерации;

- не имеет задолженности по уплате налогов, сборов, пеней и иных обязательным платежей в бюджетную Российской Федерации;

- ранее в отношении заявителя - субъекта малого и среднего предпринимательства не было принято решение об оказании аналогичной поддержки и сроки её оказания не истекли;

- не имеет неисполненных обязательств и (или) просроченной задолженности по кредитам, привлеченным в кредитных организациях под гарантии (поручительства) организации, образующей инфраструктуру поддержки субъектов малого и среднего предпринимательства, созданной с участием средств Республики Коми;

- не имеет неисполненных обязательств и (или) просроченной задолженности по микрозаймам, предоставленным организацией инфраструктуры;

- не осуществляет производство и реализацию подакцизных товаров, а также добычу и реализацию полезных ископаемых, за исключением общераспространенных полезных ископаемых;

- не имеет задолженности по заработной плате перед наемными работниками более 1 месяца.

Достоверность и полноту сведений, указанных на данной странице, подтверждаю: ________________

                                                           Страница _____

К заявлению приложены следующие документы:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Способ направления результата/ответа:

(лично, уполномоченному лицу, почтовым отправлением, через МФЦ)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

1) (если в поле "Способ направления результата/ответа" выбран вариант "уполномоченному лицу"):

Ф.И.О. (полностью) ______________________________________________________

Документ, удостоверяющий личность:

Документ ____________________ серия ____________ N ______________________

Дата выдачи _________________ Выдан _____________________________________

_________________________________________________________________________

контактный телефон: _____________________________________________________

реквизиты доверенности (при наличии доверенности): ______________________

_________________________________________________________________________

2) Почтовый адрес, по которому необходимо направить результат/ответ (если в поле "Способ направления результата/ответа" выбран вариант "почтовым отправлением"):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Достоверность и полноту сведений, указанных на данной странице, подтверждаю: _______________

СОГЛАСИЕ НА ОБРАБОТКУ ПЕРСОНАЛЬНЫХ ДАННЫХ

     Я, (далее - Субъект) _______________________________________________

                                     (фамилия, имя, отчество)

паспорт: серия ______ номер ___________ выдан ___________________________

_________________________________________________________________________

адрес регистрации: ______________________________________________________

тел. (домашний) ___________________ мобильный ___________________________

в соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" (далее - Федеральный закон), свободно, своей волей и в своем интересе даю согласие на обработку моих персональных данных Администрации муниципального района "Сосногорск", для участия в конкурсном отборе на предоставление субсидий из бюджета муниципального района "Сосногорск" в рамках подпрограммы "Развитие малого и среднего предпринимательства на территории МО МР "Сосногорск" муниципальной программы муниципального образования муниципального района "Сосногорск" "Развитие экономики".

Перечень персональных данных, на обработку которых дается согласие субъекта персональных данных: фамилия, имя, отчество; год, месяц и дата рождения; гражданство; адрес регистрации по месту жительства, паспортные данные; номер телефона; идентификационный номер; номер страхового свидетельства государственного пенсионного страхования; адрес электронной почты; банковские реквизиты, а также любые другие данные и информация.

1. Субъект дает согласие на обработку своих персональных данных, то есть совершение, в следующих действий: обработку (включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование обезличивание, блокирование, уничтожение персональных данных), при этом общее описание вышеуказанных способов обработки данных приведено в Федеральном законе, а также на передачу такой информации третьим лицам в случаях, установленных нормативными документами вышестоящих органов и законодательством.

2. Настоящее согласие действует с "__" ______ 20__ г. до "__" ______ 20__г.

3. Настоящее согласие может быть отозвано Субъектом в любой момент по соглашению сторон. В случае неправомерного использования предоставленных данных соглашение отзывается письменным заявлением субъекта.

4. Субъект по письменному запросу имеет право на получение информации, касающейся обработки его персональных данных (в соответствии с п. 4 ст. 14 Федерального закона).

"___" ________ 20__ г.
(дата)		(подпись)		(Ф.И.О.)

Подтверждаю, что ознакомлен(а) с положениями Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных", права и обязанности в области защиты персональных данных мне разъяснены.

"___" ________ 20__ г.
(дата)		(подпись)		(Ф.И.О.)