Приложение

Приложение
к постановлению администрации
МО ГО "Сыктывкар"
от 11.12.2017 N 12/4299

"Приложение N 6
к административному регламенту

ФОРМА
согласия на обработку персональных данных
(рекомендуемая)

от гражданина(ки) ___________________ ___________________________________ (фамилия, имя и отчество) паспорт ___________________________________ ___________________________________ (серия и номер паспорта, ___________________________________ кем и когда выдан паспорт) проживающего(ей) по адресу ________ ___________________________________ ___________________________________ (адрес регистрации)

     Я, _________________________________________________________________

                        (фамилия, имя и отчество)

в связи с обращением за предоставлением муниципальной услуги "Оказание единовременной материальной поддержки из резервного фонда администрации МО ГО "Сыктывкар", даю свое согласие на обработку персональных данных в соответствии с требованиями Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" и Федерального закона от 27.07.2010 N 210-ФЗ "Об организации предоставления государственных и муниципальных услуг".

Я согласен(а), что персональные данные, в том числе: фамилия, имя, отчество, год, месяц, дата и место рождения, адрес, семейное, социальное, имущественное положение, образование, профессия, доходы, другая информация будут обрабатываться, храниться, комплектоваться, учитываться, использоваться, в том числе обезличиваться, блокироваться, удаляться, уничтожаться, передаваться (территориальным органам федеральных органов исполнительной власти, органам исполнительной власти Республики Коми, администрации МО ГО "Сыктывкар" и другим организациям), размещаться в Единой государственной информационной системе социального обеспечения, как с применением средств автоматизации, так и без их применения с целью принятия решения о предоставлении муниципальной услуги.

Согласие предоставляется с момента подписания настоящего согласия на обработку персональных данных и действительно до минования надобности.

______________________  ________________________________

      (подпись)            (фамилия и инициалы)

                                                 "___" ________ 20____ г.

                                                        (дата)