Приложение 1

Приложение 1
к изменениям, вносимым в приказ
Агентства Республики Коми по
социальному развитии
от 19 апреля 2012 г. N 743

"Приложение N 5
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
по реализации права распоряжения
средствами (частью средств)
регионального семейного капитала

(форма)

N запроса

Государственное
учреждение Республики Коми -
"Центр по предоставлению
государственных услуг в
сфере социальной защиты населения
_____________________________
(название города, района)

Данные заявителя (физического лица)

Фамилия
Имя
Отчество
Дата рождения

Документ, удостоверяющий личность заявителя

Вид
Серия		Номер
Выдан				Дата выдачи

Адрес регистрации заявителя

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Корпус		Квартира

Адрес места жительства заявителя

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Корпус		Квартира

Контактные
данные

Заявление
о предоставлении единовременной выплаты за счет средств регионального семейного капитала

Прошу предоставить единовременную выплату за счет средств регионального семейного капитала в размере ____________ руб. ______________ коп.:

1) для компенсации расходов по направлениям (указывается по выбору заявителя):

а) на оплату занимаемого семьей жилого помещения и коммунальных

услуг; оплату взноса на капитальный ремонт общего имущества в многоквартирном жилом доме, входящего в структуру платы за жилое помещение и коммунальные услуги, (для собственников помещения) в размере ____________ руб. ______________ коп.

_________________________________________________________________________

                           (сумма прописью)

б) на оплату за присмотр и уход за детьми, посещающими образовательные организации на территории Республики Коми, реализующие образовательную программу дошкольного образования, как родными, так и усыновленными, в том числе первым, вторым, третьим ребенком и (или) последующими детьми, в размере _______________ руб. ______________ коп.

_________________________________________________________________________

                           (сумма прописью)

в) на уплату налогов семьи (налога на имущество физических лиц,

земельного налога, налога с владельцев транспортных средств) в размере ____________ руб. ____________ коп.

_________________________________________________________________________

                           (сумма прописью)

г) на страхование имущества семьи, на страхование жизни ребенка (детей) в размере руб. ____________ коп ______________.

_________________________________________________________________________

                           (сумма прописью)

д) на оплату санаторно-курортного лечения и (или) стоимости проезда к месту санаторно-курортного лечения и обратно родителя (родителей) и ребенка (детей) в пределах территории Российской Федерации в размере _______________ руб. ______________ коп.

_________________________________________________________________________

                           (сумма прописью)

е) на оплату стоимости проживания в месте отдыха и (или) стоимости проезда к месту отдыха и обратно родителя (родителей) и ребенка (детей) в пределах территории Российской Федерации в размере ___________ руб. _____________ коп.

_________________________________________________________________________

                           (сумма прописью)

2) для подготовки ребенка  (детей)   к   обучению в   общеобразовательной

организации на __________________ ребенка (детей) в размере _____________

               (количество детей)

руб. ________ коп. _________

_________________________________________________________________________

                          (сумма прописью)

Дополнительные данные заявителя:

Фамилия, которая была при рождении _____________________________________.

Статус _________________________________________________________________.

                   (мать, отец, ребенок - указать нужное)

Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС) (при наличии) ____

_________________________________________________________________________.

Серия и  номер  сертификата  на  региональный  семейный  капитал  (далее-

сертификат) _____________________________________________________________.

Сертификат выдан ________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                             (кем и когда выдан)

Настоящим заявлением подтверждаю:

родительских прав в отношении ребенка, в связи с рождением которого возникло право на дополнительные меры социальной поддержки,

_________________________________________________________________________

             (не лишалась(ся), лишалась(ся) - указать нужное)

за совершение в отношении своего ребенка (детей) умышленного преступления, относящегося к преступлениям против личности,

_________________________________________________________________________

           (не осуждалась(ся), осуждалась(ся) - указать нужное)

судимость в установленном федеральным законодательством порядке

_________________________________________________________________________

(не снята, снята; не погашена, погашена - указать нужное в случае

                        указания "осуждалась(ся)")

решение об ограничении в родительских правах в отношении ребенка, в связи с рождением которого возникло право на дополнительные меры социальной поддержки,

_________________________________________________________________________

              (не принималось (принималось) - указать нужное)

решение об отобрании ребенка, в связи с рождением которого возникло право на дополнительные меры социальной поддержки,

_________________________________________________________________________

              (не принималось (принималось) - указать нужное)

Против проверки представленных мною сведений не возражаю.

     Об   ответственности   за  недостоверность  представленных  сведений

предупреждена (предупрежден) __________________________.

                                (подпись заявителя)

Способ уведомления о принятом решении (нужное подчеркнуть)

а) при личном обращении в ГБУ РК - Центр по предоставлению государственных услуг в сфере социальной защиты населения или МФЦ; б) почтовым отправлением; в) по адресу электронной почты.

Представлены следующие документы

N п/п	Наименование документа	Оригинал/копия
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.

Место получения результата предоставления услуги
Способ получения результата (нужное подчеркнуть)	Лично
	Почтовым отправлением

Данные представителя (уполномоченного лица)

Фамилия
Имя
Отчество
Дата рождения

Документ, удостоверяющий личность представителя (уполномоченного лица)

Вид
Серия		Номер
Выдан				Дата выдачи

Адрес регистрации представителя (уполномоченного лица)

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Корпус Квартира

Адрес места жительства представителя (уполномоченного лица)

Индекс			Регион
Район			Населенный пункт
Улица
Дом			Корпус	Квартира
Контактные данные

Дата		Подпись

     Данные,  указанные   в   заявлении,   соответствуют   представленным

документам: ____________________________________________________________.

                               (подпись специалиста)

Заявление и документы гражданки (гражданина) зарегистрированы ___________

________________________________________________________________________.

                         (регистрационный номер заявления)

Принял ______________________________          __________________________

          (дата приема заявления)                  (подпись специалиста)

-------------------------------------------------------------------------

                             (Линия отреза)

Расписка-уведомление
(заполняется специалистом центра по предоставлению государственных услуг в сфере социальной защиты населения)

Заявление о предоставлении единовременной выплаты за счет средств регионального семейного капитала и документы гражданки (гражданина) _______________________________

зарегистрированы ____________________________________________________________________

(регистрационный номер заявления)

Принял ______________________________ ___________________________________

           (дата приема заявления)         (подпись специалиста)

     Об   ответственности   за  недостоверность  представленных  сведений

предупреждена (предупрежден) __________________________.

                                (подпись заявителя)

-------------------------------------------------------------------------

                             (Линия отреза)

Расписка-уведомление
(заполняется специалистом многофункционального центра предоставления государственных и муниципальных услуг)

     Заявление о предоставлении единовременной выплаты  за  счет  средств

регионального семейного капитала и документы гражданки (гражданина) _____

_________________________________________________________________________

зарегистрированы ________________________________________________________

                             (регистрационный номер заявления)

Принял _______________________________ ________________________

              (дата приема заявления)    (подпись специалиста)

Об   ответственности    за    недостоверность    представленных  сведений

предупреждена (предупрежден) ___________________________________________.

                                   (подпись заявителя)

Приложение
к заявлению

Реквизиты получателя средств:

_________________________________________________________________________

                (Ф.И.О. лица, получившего сертификат)

Наименование финансово-кредитного учреждения:

_________________________________________________________________________

Филиал: _________________________________________________________________

Структурное подразделение N _____________________________________________

Расчетный счет N ________________________________________________________

"___" _____ 20____ г.                                ____________________

                                                          (подпись)

".