Приложение 2. Заявление о распоряжении средствами отцовского капитала

Приложение 2
к Положению об отцовском
капитале и о порядке выдачи
муниципального сертификата
на получение отцовского капитала

Руководителю администрации муниципального района "Сосногорск"

Заявление
о распоряжении средствами отцовского капитала

Гражданин _______________________________________________________________

Муниципальный сертификат на получение отцовского капитала: серия ________

номер _____ дата выдачи _________ кем выдан _____________________________

Паспорт гражданина РФ серия _____ номер ____________ дата выдачи ________

кем выдан _______________________________________________________________

Адрес места жительства (телефон) ________________________________________

_________________________________________________________________________

     Прошу направить средства (часть средств) отцовского капитала на:

а) погашение платежей:

1. ______________________________________________________________________

              (название жилищно-коммунального предприятия)

на счет ___________ в размере ____________________________________ рублей

                                     (цифрами и прописью)

_________________________________________________________________________

              (название жилищно-коммунального предприятия)

на счет ___________ в размере ____________________________________ рублей

                                     (цифрами и прописью)

_________________________________________________________________________

              (название жилищно-коммунального предприятия)

на счет ___________ в размере ____________________________________ рублей

                                     (цифрами и прописью)

_________________________________________________________________________

              (название жилищно-коммунального предприятия)

на счет ____________ в размере ___________________________________ рублей

                                     (цифрами и прописью)

2. ______________________________________________________________________

        (название организации, предоставляющей твердое топливо)

на счет ____________ в размере ___________________________________ рублей

(цифрами и прописью)

3. ______________________________________________________________________

            (название дошкольной образовательной организации)

за ребенка ______________________________________________________________

                                 (ФИО)

в размере ________________________________________________________ рублей

                          (цифрами и прописью)

_________________________________________________________________________

            (название дошкольной образовательной организации)

за ребенка ______________________________________________________________

                                 (ФИО)

в размере ________________________________________________________ рублей

                         (цифрами и прописью)

(дата)

(подпись заявителя)

Заявление принято:

от "___" ________ 20__ г. _______________________________________________

                         (ФИО и подпись специалиста принявшего заявление)