Приложение 1. Заявление на выдачу муниципального сертификата на отцовский капитал

Приложение 1
к Порядку формирования и хранения
личных дел заявителей

Руководителю администрации муниципального района "Сосногорск"

Заявление
на выдачу муниципального сертификата на отцовский капитал

Гражданин (ФИО) _________________________________________________________

Дата рождения ___________________________________________________________

Место рождения __________________________________________________________

Паспорт гражданина РФ серия ____ номер __________ дата выдачи ___________

кем выдан _______________________________________________________________

Адрес места жительства __________________________________________________

Телефон _________________________________________________________________

Место работы, должность _________________________________________________

_________________________________________________________________________

Сведения о детях по очередности рождаемости (усыновления)

N	Фамилия, имя, отчество	Реквизиты свидетельства о рождении	Дата рождения	Место рождения
1
2
3
4
5

Прошу выдать мне муниципальный сертификат на отцовский капитал в связи с рождением (установлением отцовства, усыновлением) _______________________ ребенка

Фамилия, имя, отчество ребенка, _________________________________________

К заявлению прилагаю следующие документы:

1. ___________________________________________________________________

2. ___________________________________________________________________

3. ___________________________________________________________________

4. ___________________________________________________________________

5. ___________________________________________________________________

6. ___________________________________________________________________

7. ___________________________________________________________________

8. __________________________________________________________________

9. ___________________________________________________________________

10. __________________________________________________________________

(дата)

(подпись заявителя)

Данные, указанные в заявлении, соответствуют документам

В соответствии с Федеральным Законом N 152-ФЗ от 27.07.2006 "О персональных данных", я даю согласие администрации муниципального района "Сосногорск" на обработку и использование моих персональных данных и персональных данных членов моей семьи, с целью выдачи муниципального сертификата на получение Отцовского капитала, а также на проведение, в случае необходимости, проверки информации, сообщенной в данном заявлении и содержащейся в прилагаемых документах на отцовский капитал.

Я даю согласие администрации муниципального района "Сосногорск" на обработку моих персональных данных и персональных данных членов моей семьи, с целью выдачи муниципального сертификата на получение Отцовского капитала и на проведение, в случае необходимости, проверки информации, сообщенной в данном заявлении и содержащейся в прилагаемых документах на отцовский капитал и на предоставление информации о предоставленных (предоставляемых) мне мерах социальной поддержки посредством использования Единой государственной информационной системы социального обеспечения (далее - ЕГИССО) в порядке и объеме, установленными Правительством Российской Федерации, и в соответствии с форматами, установленными оператором ЕГИССО.

(подпись заявителя)

Заявление и документы Заявителя зарегистрированы:

N ________ от "__" __________ 20__ г. ___________________________________

                                            (подпись специалиста)