Приложение N 8. Заявление об оказании бесплатной юридической помощи

Утверждено
приказом
Министерства юстиции
Республики Коми
от 22 декабря 2017 г. N 289-од
(приложение N 8)

(форма)

	_________________________________________________________________
	(участник государственной системы бесплатной юридической помощи / адвокат, являющийся участником государственной системы бесплатной юридической помощи)
	от ___________________________ ___________________________
	(фамилия, имя, отчество гражданина*(1))
	проживающего(ей) по адресу: ______ ___________________________
	тел. __________________________ (___________________________
	(наименование, серия (при наличии), номер документа, удостоверяющего личность гражданина)
	выдан ___________________________ ___________________________)
	(наименование органа, выдавшего документ, дата его выдачи)
	в лице представителя*(3) ___________ _________________________________
	(фамилия, имя, отчество представителя*(2))
	проживающего (ей) по адресу: ______ ___________________________
	тел. _____________________________ (___________________________
	(наименование, серия (при наличии), номер документа, удостоверяющего личность гражданина)
	выдан ___________________________ ___________________________)
	(наименование органа, выдавшего документ, дата его выдачи)

Заявление
об оказании бесплатной юридической помощи

     В соответствии с Федеральным законом от 21 ноября  2011 г. N  324-ФЗ

"О бесплатной юридической помощи в  Российской   Федерации"   и   Законом

Республики Коми  от 27  февраля  2012 г.  N 9-РЗ  "О вопросах обеспечения

граждан бесплатной юридической помощью в Республике Коми"  прошу  оказать

мне бесплатную юридическую помощь в виде*(4) ____________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

по вопросу*(5) __________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Я ознакомлен(а) с установленным перечнем категорий граждан, имеющих право на получение бесплатной юридической помощи в рамках государственной системы бесплатной юридической помощи, и случаями оказания такой помощи.

     В подтверждение наличия права на получение  бесплатной   юридической

помощи представляю ______________________________________________________

                     (наименование документа, подтверждающего право на

                      получение бесплатной юридической помощи)

_________________________________________________________________________

       (наименование органа, выдавшего этот документ, дата его выдачи)

_________________________________________________________________________

До подписания настоящего заявления я был(а) ознакомлен(а) с порядком обработки персональных данных и в установленном порядке дал(а) свое согласие на обработку своих персональных данных.

"____" ___________ 20_______ г.            ___________ ___________________

                                            (подпись)  (фамилия, инициалы)

Устная консультация получена*(6):   _____________ ________________________

                                       (дата)       (подпись гражданина)

Примечания:

*(1) - Отчество указывается при наличии.

*(2) - Отчество указывается при наличии.

*(3) - Заполняется при обращении представителя гражданина с приложением документов, подтверждающих полномочия на представление интересов гражданина.

*(4) - Указывается вид юридической помощи (правовое консультирование в устной и письменной форме; составление заявления, жалобы, ходатайства или другого документа правового характера; представление интересов заявителя в судах, государственных и муниципальных органах или иных организациях).

*(5) - Указывается краткое описание обстоятельств, в связи с которыми требуется оказание бесплатной юридической помощи. При необходимости дополнительное описание обстоятельств может быть изложено на дополнительном листе (листах), также подписываемых заявителем и являющихся неотъемлемой частью заявления.

*(6) - Заполняется только при оказании бесплатной юридической помощи в учреждении, на которое Правительством Республики Коми возложены функции государственного юридического бюро.