Приложение N 11. Акт проверки органом муниципального контроля юридического лица, индивидуального предпринимателя

Приложение N 11
к административному регламенту
исполнения муниципальной функции
"Осуществление муниципального
земельного контроля на территории
муниципального образования
городского округа "Воркута"

_________________________________________________________________________

            (наименование органа муниципального контроля)

         _________________________    "___" _______________ 20___

          (место составления акта)      (дата составления акта)

_________________________________________________________________________

                       (время составления акта)

Акт проверки
органом муниципального контроля юридического лица, индивидуального предпринимателя N ___________

По адресу/адресам: ______________________________________________________

                              (место проведения проверки)

На основании: ___________________________________________________________

_________________________________________________________________________

         (вид документа с указанием реквизитов (номер, дата)

была проведена ____________________________________ проверка в отношении:

         (плановая/внеплановая, документарная/выездная)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

        (наименование юридического лица, фамилия, имя, отчество

       (последнее - при наличии) индивидуального предпринимателя)

Дата и время проведения проверки:

"___" ____________ 20__ ___ час. ___ мин. до ___ час. ___ мин.

Продолжительность ______________________

"___" ____________ 20__ ___ час. ___ мин. до ___ час. ___ мин.

Продолжительность _______________________________________________________

                   (заполняется в случае проведения проверок филиалов,

                 представительств, обособленных структурных подразделений

                   юридического лица или при осуществлении деятельности

                   индивидуального предпринимателя по нескольким адресам)

Общая продолжительность проверки: _______________________________________

                                          (рабочих дней/часов)

Акт составлен: __________________________________________________________

_________________________________________________________________________

             (наименование органа муниципального контроля)

С копией приказа (распоряжения) о проведении проверки ознакомлен(ы):

(заполняется при проведении выездной проверки)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

             (фамилии, инициалы, подпись, дата, время)

Дата   и   номер  решения  прокурора  (его  заместителя)  о  согласовании

проведения проверки: ____________________________________________________

_________________________________________________________________________

       (заполняется в случае необходимости согласования проверки

                 с органами прокуратуры города Воркуты)

Лицо(а), проводившее проверку: __________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), должность

должностного лица (должностных лиц), проводившего(их) проверку; в случае

    привлечения к участию в проверке экспертов, экспертных организаций

указываются фамилии, имена, отчества (последнее - при наличии), должности

    экспертов и/или наименования экспертных организаций с указанием

     реквизитов свидетельства об аккредитации и наименование органа

              по аккредитации, выдавшего свидетельство)

При проведении проверки присутствовали: _________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

      (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), должность

      руководителя, иного должностного лица (должностных лиц) или

    уполномоченного представителя юридического лица, уполномоченного

     представителя индивидуального предпринимателя, уполномоченного

представителя саморегулируемой организации (в случае проведения проверки

   члена саморегулируемой организации), присутствовавших при проведении

                      мероприятий по проверке)

В ходе проведения проверки:

выявлены  нарушения  требований,  установленных  (с  указанием  положений

правовых актов):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

 (с указанием характера нарушений; лиц, допустивших нарушения) выявлены

      несоответствия сведений, содержащихся в уведомлении о начале

    осуществления отдельных видов предпринимательской деятельности,

     обязательным требованиям (с указанием положений (нормативных)

                          правовых актов):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

 выявлены факты невыполнения предписаний органов муниципального контроля

          (с указанием реквизитов выданных предписаний):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

нарушений не выявлено ___________________________________________________

_________________________________________________________________________

Запись   в  Журнал  учета  проверок  юридического  лица,  индивидуального

предпринимателя,  проводимых  органами  муниципального  контроля  внесена

(заполняется при проведении выездной проверки):

______________________   ______________________________________

(подпись проверяющего)   (подпись уполномоченного представителя

                          юридического лица, индивидуального

                          предпринимателя, его уполномоченного

                                    представителя)

Журнал учета проверок юридического лица, индивидуального предпринимателя,

проводимых  органами муниципального контроля отсутствует (заполняется при

проведении выездной проверки):

______________________   ______________________________________

(подпись проверяющего)   (подпись уполномоченного представителя

                           юридического лица, индивидуального

                          предпринимателя, его уполномоченного

                                     представителя)

Прилагаемые к акту документы: ___________________________________________

_________________________________________________________________________

Подписи лиц, проводивших проверку: ______________________________________

_________________________________________________________________________

С актом проверки ознакомлен(а), копию акта со всеми приложениями

получил(а):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), должность

       руководителя, иного должностного лица или уполномоченного

  представителя юридического лица, индивидуального предпринимателя, его

                     уполномоченного представителя)

"___" ____________ 20___

_________________________________________________________________________

                               (подпись)

Пометка об отказе ознакомления с актом проверки:

_________________________________________________________________________

(подпись уполномоченного должностного лица (лиц), проводившего проверку)