Приложение N 3

Приложение N 3
к постановлению администрации
муниципального района
"Княжпогостский"
от 8 ноября 2017 г. N 451

"Приложение N 6
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Выдача разрешения на строительство
объекта капитального строительства"

/---------------------------------\

|N запроса       |                |

\---------------------------------/      ________________________________

                                              Орган, обрабатывающий

                                             запрос на предоставление

                                                      услуги

Данные заявителя (юридического лица)
Полное наименование юридического лица (в соответствии с учредительными документами)
Организационно-правовая форма юридического лица
Фамилия, имя, отчество руководителя юридического лица
ОГРН
Юридический адрес
Индекс			Регион
Район			Населенный пункт
Улица
Дом			Корпус		Квартира
Почтовый адрес
Индекс			Регион
Район			Населенный пункт
Улица
Дом			Корпус		Квартира
Контактные данные

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу внести изменения в разрешение на строительство реконструкцию

                                          (нужное подчеркнуть)

от "__" ________ 20__ г. N _________________________ ____________________

_________________________________________________________________________

                       (наименование объекта)

на земельном участке по адресу: ________________________________________.

                                 (город, район, улица, номер участка)

В связи с тем, что:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Сведения об измененных проектных характеристиках объекта капитального строительства:

Общая площадь (кв. м):		Площадь участка (кв. м.):
Объем (куб. м):		В том числе подземной части (куб. м)
Количество этажей (шт.):		Высота (м):
Количество подземных этажей (шт.):
Площадь застройки (кв. м):		Вместимость (чел):
Иные показатели:

Строительство   (реконструкция)   будет   осуществляться   на   основании

________________________________ от "___" ___________ г. N _____________.

   (наименование документа)

Право на пользование землей закреплено __________________________________

_________________________________________________________________________

                      (наименование документа)

от "___" _________________ г. N __________.

Изменения  в  проектную  документацию  на  строительство  (реконструкцию)

объекта внесены _________________________________________________________

                (наименование проектной организации, ИНН, юридический и

                                    почтовый адреса,

_________________________________________________________________________

       Ф.И.О. руководителя, номер телефона, банковские реквизиты

_________________________________________________________________________

                 (наименование банка, р/с, к/с, БИК)

имеющей право на выполнение проектных работ, закрепленное _______________

_________________________________________________________________________

   (наименование документа и уполномоченной организации, его выдавшей)

от "___" ____________ г. N _____________________________, и согласованные

в установленном порядке с заинтересованными организациями:

 - положительное    заключение    государственной   экспертизы   получено

за N ________________________________ от "__" ____________ г.

Проектно-сметная документация утверждена за N __________________ от "___"

_____________ г.

Дополнительно информируем:

Финансирование    строительства    (реконструкции)   застройщиком   будет

осуществляться __________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                (банковские реквизиты и номер счета)

Работы   будут   производиться   подрядным   (хозяйственным)  способом  в

соответствии с договором от "__" ________________ 20__ г. N _____________

_________________________________________________________________________

                   (наименование организации, ИНН

_________________________________________________________________________

   юридический и почтовый адреса, Ф.И.О. руководителя, номер телефона,

_________________________________________________________________________

        банковские реквизиты (наименование банка, р/с, к/с, БИК)

Право выполнения строительно-монтажных работ закреплено _________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

   (наименование документа и уполномоченной организации, его выдавшей)

от "__" ______________ г. N _____________.

Производителем работ приказом ___________ от "__" _________ г. N ________

назначен ________________________________________________________________

                      (должность, фамилия, имя, отчество)

имеющий ___________________  специальное  образование  и  стаж  работы  в

         (высшее, среднее)

строительстве __________ лет.

Строительный контроль в соответствии с договором от "__" _____________ г.

N _________ будет осуществляться ________________________________________

                            (наименование организации, ИНН, юридический и

_________________________________________________________________________

    почтовый адреса, Ф.И.О. руководителя, номер телефона, банковские

_________________________________________________________________________

            реквизиты (наименование банка, р/с, к/с, БИК)

право выполнения функций заказчика (застройщика) закреплено _____________

_________________________________________________________________________

         (наименование документа и организации, его выдавшей)

N __________ от "__" _____________ г.

Обязуюсь  обо  всех  изменениях,  связанных  с  приведенными  в настоящем

заявлении сведениями, сообщать в ________________________________________

_________________________________________________________________________

                  (наименование уполномоченного органа)

Представлены следующие документы
1
2
3
Место получения результата предоставления услуги
Способ получения результата
Данные представителя (уполномоченного лица)
Фамилия
Имя
Отчество
Дата рождения
Документ, удостоверяющий личность представителя (уполномоченного лица)
Вид
Серия					Номер
Выдан							Дата выдачи
Адрес регистрации представителя (уполномоченного лица)
Индекс					Регион
Район					Населенный пункт
Улица
Дом					Корпус		Квартира
Адрес места жительства представителя (уполномоченного лица)
Индекс					Регион
Район					Населенный пункт
Улица
Дом					Корпус		Квартира
Контактные данные

_________________________________________________________________________

       Дата                                Подпись/ФИО