Приложение N 1. Заявка субъекта малого и среднего предпринимательства для получения финансовой поддержки в рамках подпрограммы "Малое и среднее предпринимательство в муниципальном районе "Усть-Цилемский" муниципальной программы муниципального района "Усть-Цилемский" "Развитие экономики"

Утверждена
постановлением администрации
муниципального района
"Усть-Цилемский"
от 17 февраля 2017 г. N 02/142
(приложение N 1)

Форма
заявки на получение финансовой поддержки

Заявка
субъекта малого и среднего предпринимательства для получения финансовой поддержки в рамках подпрограммы "Малое и среднее предпринимательство в муниципальном районе "Усть-Цилемский" муниципальной программы муниципального района "Усть-Цилемский" "Развитие экономики"

Предоставляется в администрацию муниципального района "Усть-Цилемский" по адресу: ул. Новый квартал, д. 11, каб. 27, с. Усть-Цильма, Республика Коми, 169480.

Заявитель

_________________________________________________________________________

     (полное наименование юридического лица/фамилия, имя, отчество

                    индивидуального предпринимателя)

_________________________________________________________________________

ОГРН __________________ дата регистрации ________________________________

ИНН _____________________ КПП (при наличии) _____________________________

СНИЛС ___________________________________________________________________

                (для индивидуального предпринимателя)

Регистрационный номер страхователя в ПФР ________________________________

                                           (для юридического лица)

Код ОКВЭД (основной)_____________________________________________________

Наименование ОКВЭД (основной) ___________________________________________

_________________________________________________________________________

Расчетный счет N ________________________________________________________

открытый в ______________________________________ БИК ___________________

           (наименование и местонахождение банка)

Корреспондентский счет N ________________________________________________

Юридический адрес _______________________________________________________

_________________________________________________________________________

Почтовый адрес (место нахождения) заявителя _____________________________

_________________________________________________________________________

Номер контактного телефона ______________________________________________

E-mail __________________________________________________________________

Достоверность и полноту сведений, указанных в настоящей заявке, подтверждаю, с порядками и условиями оказания финансовой поддержки ознакомлен:

Для заявителя - юридического лица

Руководитель _________________ ____________________ _____________________

(должность) (подпись) (фамилия, имя, отчество)

"____" ____________ 20___ г. МП

Для заявителя - индивидуального предпринимателя

Подпись __________________________ дата "____" ________________ 20____ г.

            МП (при наличии)

Для представителя заявителя _____________________________________________

                                       (фамилия, имя, отчество)

Подпись ____________________________ дата "____" _______________ 20___ г.

          МП

Основание представительства: ____________________________________________

                                   (наименование, N, дата документа,

                                подтверждающего полномочия представителя)

_________________________________________________________________________