Приложение N 2. Заявление о предоставлении муниципальной услуги

Приложение N 2
к административному регламенту
предоставления муниципальной
услуги
"Выдача выписки из
похозяйственной книги"

N запроса
			Орган, обрабатывающий запрос на предоставление услуги

Данные заявителя

Фамилия
Имя
Отчество
Дата рождения

Документ, удостоверяющий личность заявителя

Вид
Серия		Номер
Выдан				Дата выдачи

Адрес регистрации заявителя

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Корпус		Квартира

Адрес места жительства заявителя

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Корпус		Квартира

Контактные данные

Заявление

Прошу выдать выписку из похозяйственной книги о:

фамилия, имя, отчество, дата рождения гражданина, которому предоставлен и (или) которым приобретен земельный участок для ведения личного подсобного хозяйства, а также фамилии, имена, отчества, даты рождения совместно проживающих с ним и (или) совместно осуществляющих с ним ведение личного подсобного хозяйства членов его семьи
площадь земельного участка личного подсобного хозяйства
количество сельскохозяйственных животных, птицы
сельскохозяйственная техника, оборудование, транспортные средства, принадлежащие на праве собственности или ином праве гражданину, ведущему личное подсобное хозяйство

Представлены следующие документы

1
2
3
Место получения результата предоставления услуги
Способ получения результата

Данные представителя (уполномоченного лица)

Фамилия
Имя
Отчество
Дата рождения

Документ, удостоверяющий личность представителя (уполномоченного лица)

Вид
Серия		Номер
Выдан				Дата выдачи

Адрес регистрации представителя (уполномоченного лица)

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Корпус		Квартира

Адрес места жительства представителя (уполномоченного лица)

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Корпус		Квартира

Контактные данные

Дата		Подпись/ФИО