Вы можете открыть актуальную версию документа прямо сейчас.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
- Главная
- Постановление Администрации муниципального образования городского округа "Усинск" Республики Коми от 27 декабря 2017 г. N 2276 "О Порядке учета дислокации объектов частных медицинских, оздоровительных, фармацевтических учреждений (предпринимателей), граждан, имеющих диплом целителя в области народной медицины и оказывающих платные услуги"
- Приложение. Порядок учета дислокации объектов частных медицинских, оздоровительных, фармацевтических учреждений (предпринимателей), граждан, имеющих диплом целителя в области народной медицины и оказывающих платные услуги на территории муниципального образования городского округа "Усинск"
- Приложение 1. Заявление на регистрацию объекта частных медицинских, оздоровительных фармацевтических учреждений (предпринимателей), граждан, работающих в области народной медицины и оказывающих платные услуги на территории муниципального образования городского округа "Усинск"
Приложение 1. Заявление на регистрацию объекта частных медицинских, оздоровительных фармацевтических учреждений (предпринимателей), граждан, работающих в области народной медицины и оказывающих платные услуги на территории муниципального образования городского округа "Усинск"
Приложение 1
к Порядку учета дислокации
объектов частных медицинских,
оздоровительных, фармацевтических
учреждений (предпринимателей),
граждан, имеющих диплом
целителя в области народной
медицины и оказывающих
платные услуги на территории
муниципального образования
городского округа "Усинск"
Заявление
на регистрацию объекта частных медицинских, оздоровительных фармацевтических учреждений (предпринимателей), граждан, работающих в области народной медицины и оказывающих платные услуги на территории муниципального образования городского округа "Усинск"
Заявитель _______________________________________________________________
_________________________________________________________________________
для юридических лиц - наименование и юридический адрес учреждения
_________________________________________________________________________
Ф.И.О. руководителя учреждения
_________________________________________________________________________
для физических лиц - фамилия, имя, отчество
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
паспортные данные
_________________________________________________________________________
место жительства
номер телефона __________________________________________________________
Адрес электронной почты _________________________________________________
Перечень оказываемых услуг ______________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Принадлежность площади __________________________________________________
Арендодатель ____________________________________________________________
Режим работы ______________ с ____ до ____ час., перерыв с ___ до ___ час.
Выходные дни _______________
Подпись заявителя ___________________ Дата _______________