Приложение 1. Заявление на получение адресной социальной помощи

Приложение 1
к Порядку реализации основных
мероприятий по оказанию
адресной социальной помощи
отдельным категориям граждан
муниципального района "Сосногорск"

Руководителю администрации муниципального района "Сосногорск"

Заявление
на получение адресной социальной помощи

Гражданин (ФИО) ______________________________________________________

Дата рождения _____________ Место рождения _____________________________

Паспорт гражданина РФ серия _______ номер ___________ дата выдачи ________

кем выдан _____________________________________________________________

СНИЛС _______________________________________________________________

Адрес места жительства _________________________________________________

Телефон ______________________________________________________________

Место работы, должность ________________________________________________

Прошу оказать материальную помощь в связи с трудной жизненной ситуацией, так как ________________________________________________________________________

____________________________________________________________________ __

Прошу деньги перечислить в банк _________________________________________

(название банка)

На счет N ____________________________________________________________

К заявлению прилагаю следующие документы:

1.__________________________________________________________________ ___

2.__________________________________________________________________ ___

3.__________________________________________________________________ ___

Я даю согласие Администрации муниципального района "Сосногорск" на обработку моих персональных данных и персональных данных членов моей семьи, с целью предоставления мне адресной социальной помощи, на проведение, в случае необходимости, проверки информации, сообщенной в данном заявлении и содержащейся в прилагаемых документах на адресную социальную помощь, на предоставление информации о предоставленных (предоставляемых) мне мерах социальной поддержки посредством использования Единой государственной информационной системы социального обеспечения (далее - ЕГИССО) в порядке и объеме, установленными Правительством Российской Федерации, и в соответствии с форматами, установленными оператором ЕГИССО.

__________________ _______________________

     (дата)         (подпись заявителя)

Заявление и документы зарегистрированы:

N ________ от "____" ______________ 20__ г. _____________________________

                                              (подпись члена Комиссии)