Приложение 1. Заявление на предоставление услуги по обучению компьютерной грамотности

Приложение 1
к Порядку организации
обучения компьютерной грамотности
неработающих пенсионеров,
проживающих в Республике Коми,
на 2018 год

(форма)

		Государственное бюджетное учреждение Республики Коми - центр по предоставлению государственных услуг в сфере социальной защиты населения
		__________________________________
		(название города, района)

Заявление

Фамилия, имя, отчество ______________________________________________

Наименование документа, удостоверяющего личность		Дата рождения
Серия и номер документа		Место рождения
Дата выдачи		Телефон
Кем выдан

Представитель неработающего пенсионера (фамилия, имя, отчество; полный адрес места жительства/места пребывания (нужное подчеркнуть); телефон):

________________________________________________________________________,

_________________________________________________________________________

Наименование документа, удостоверяющего личность представителя		Дата выдачи
Серия и номер документа		Дата рождения
Кем выдан		Место рождения
Наименование документа, подтверждающего полномочия представителя
Номер документа		Дата выдачи
Кем выдан

Прошу направить на обучение компьютерной грамотности. К заявлению прилагаю следующие документы:

1. _____________________________________________.

2. _____________________________________________.

3. _____________________________________________.

Сообщаю, что не работаю с ______________________.

Правильность сообщаемых сведений подтверждаю.

Подпись ________________

РАСПИСКА-УВЕДОМЛЕНИЕ

Заявление и документы гр. ________ принял специалист ________________.

Заявление зарегистрировано "_____" _________ 201____ г. N ______.

Перечень представленных документов:

1. _____________________________________________.

2. _____________________________________________.

3. _____________________________________________.