Приложение 2. Заявление о включении в реестр пострадавших граждан

Приложение 2
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
по признанию в соответствии с
установленными уполномоченным
федеральным органом исполнительной
власти критериями граждан, чьи
денежные средства привлечены для
строительства многоквартирных домов
и чьи права нарушены, пострадавшими и
включению таких граждан в реестр
пострадавших граждан

ОБРАЗЕЦ
формы заявления

N запроса*

В Службу Республики Коми строительного, жилищного и технического надзора (контроля)

ЗАЯВЛЕНИЕ
о включении в реестр пострадавших граждан

Фамилия, имя, отчество заявителя
Данные документа, удостоверяющего личность
Адрес регистрации по месту жительства (месту пребывания) заявителя

Почтовый адрес

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Корпус		Квартира

Контактные данные

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу включить меня в реестр пострадавших граждан по объекту долевого строительства:

_________________________________________________________________________

адрес (почтовый и (или) строительный) (номер жилого помещения, этажность)

Организация-застройщик: _______________________________________________

Реквизиты договора участия в долевом строительстве и договора уступки (в случае уступки права требования по договору участия в долевом строительстве): _________________________________________________________________________ ___

Реквизиты платежных документов, подтверждающих факт внесения денежных средств в счет цены договора участия в долевом строительстве и (или) договора уступки (в случае уступки права требования по договору участия в долевом строительстве): _________________________________________________________________________ ___

Настоящим во исполнение требований Федерального закона от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных" даю согласие на обработку моих персональных данных. Я уведомлен и понимаю, что под обработкой персональных данных подразумеваются любое действие (операция) или совокупность действий (операций), совершаемых с использованием средств автоматизации или без использования таких средств с персональными данными, включая сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передачу (распространение, предоставление, доступ), обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение персональных данных.

К заявлению о включении в реестр пострадавших граждан прилагаются следующие документы:

1
2
3

Место получения результата предоставления услуги
Способ получения результата

Данные представителя заявителя

Фамилия
Имя
Отчество
Дата рождения

Документ, удостоверяющий личность представителя заявителя

Вид
Серия		Номер
Выдан				Дата выдачи

Адрес регистрации представителя заявителя

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица

Адрес места жительства представителя заявителя

Индекс			Регион
Район			Населенный пункт
Улица
Дом		Корпус			Квартира

Контактные данные

______________________    _______________________________

         Дата                        Подпись/ФИО

* Номер формируется при регистрации в региональной комплексной информационной системе "Госуслуги - Республика Коми"