Приложение N 2. Заявление о предоставлении муниципальной услуги

Приложение N 2
к административному регламенту

Форма
заявления о предоставлении муниципальной услуги (рекомендуемая)

N запроса
			Орган, обрабатывающий запрос на предоставление услуги

Данные заявителя

Фамилия
Имя
Отчество
Дата рождения

Документ, удостоверяющий личность заявителя

Вид
Серия		Номер
Выдан			Дата выдачи

Адрес места жительства (регистрации) заявителя

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Корпус		Квартира

Адрес места жительства (регистрации) ребенка

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Корпус		Квартира

Контактные данные родителей, ребенка

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу принять моего (ю) сына (дочь) _____________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

      (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), дата и место

                        рождения ребенка)

В _______ класс _________________________________________________________

                    (наименование общеобразовательной организации)

Форма обучения - очная, очно-заочная, заочная.

(нужное подчеркнуть)

С лицензией на осуществление образовательной деятельности, свидетельством о государственной аккредитации, уставом общеобразовательной организации, основными образовательными программами, реализуемыми общеобразовательной организацией, и другими документами, регламентирующими организацию и осуществление образовательной деятельности, права и обязанности учащихся, ознакомлен (а).

_______________       ___________________________________________________

     Дата                               Подпись/ФИО

Согласен (а) на обработку персональных данных в порядке, установленном законодательством Российской Федерации.

_______________       ___________________________________________________

     Дата                               Подпись/ФИО

____________________________________________________________________ __

Расписка
о приеме заявления и документов, необходимых для предоставления муниципальной услуги "Прием граждан в общеобразовательные организации"

Заявление _______________________________________________________________

                          (ФИО заявителя)

принято "_____" _________ 20 ___ года и зарегистрировано под N ______________

Представлены следующие документы:

N п/п	Перечень документов (наименование, реквизиты)	Количество экземпляров	Количество страниц
1
2
3
4

Место получения результата предоставления услуги
Способ получения результата (указывается адрес проживания, электронный адрес, номер телефона)

Подпись должностного лица

общеобразовательной организации ________________________________________

МП