Приложение N 2. Заявление на получение специального разрешения на движение по автомобильным дорогам транспортного средства, осуществляющего перевозки тяжеловесных и (или) крупногабаритных грузов

Приложение N 2
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Выдача специального разрешения
на движение по автомобильным
дорогам транспортного средства,
осуществляющего перевозки
тяжеловесных и (или)
крупногабаритных грузов, по
маршрутам, проходящим по
автомобильным дорогам местного
значения в границах муниципального
образования"

_______________________       в _____________________________________

(регистрационный номер)         (указать наименование уполномоченного

_______________________         _____________________________________

  (дата регистрации)              на выдачу специального разрешения)

ЗАЯВЛЕНИЕ
на получение специального разрешения на движение по автомобильным дорогам транспортного средства, осуществляющего перевозки тяжеловесных и (или) крупногабаритных грузов

Наименование, адрес и телефон владельца транспортного средства
ИНН, ОГРН/ОГРИП владельца транспортного средства*
Маршрут движения
Вид перевозки (международная, межрегиональная, местная)
На срок				с						по
На количество поездок
Характеристика груза:				Делимый			да			нет
Наименование**							Габариты			Масса
Транспортное средство (автопоезд) (марка и модель транспортного средства (тягача, прицепа (полуприцепа)), государственный регистрационный знак транспортного средства (тягача, прицепа (полуприцепа))
Параметры транспортного средства (автопоезда)
Масса транспортного средства (автопоезда) без груза/с грузом (т)							Масса тягача (т)		Масса прицепа (полуприцепа) (т)
Расстояния между осями
Нагрузки на оси (т)
Габариты транспортного средства (автопоезда):
Длина (м)	Ширина (м)		Высота (м)			Минимальный радиус поворота с грузом (м)
Необходимость автомобиля сопровождения (прикрытия)
Предполагаемая максимальная скорость движения транспортного средства (автопоезда) (км/час)
Банковские реквизиты
Оплату гарантируем
(должность)		(подпись)						(фамилия)

-----------------------------

* Для российских владельцев транспортных средств.

** В графе указывается полное наименование груза, основные характеристики, марка, модель, описание индивидуальной и транспортной тары (способ крепления).

Способ направления результата/ответа

(лично, уполномоченному лицу, почтовым отправлением, через МФЦ)

_________________________________________________________________________

     1)  (если  в  поле  "Способ  направления  результата/ответа"  выбран

вариант "уполномоченному лицу"):

     Ф.И.О. (полностью) _________________________________________________

     Документ, удостоверяющий личность:

     Документ _________________________ серия __________ N ______________

Дата выдачи ____________________ Выдан __________________________________

_________________________________________________________________________

     контактный телефон: ________________________________________________

     реквизиты доверенности (при наличии доверенности): _________________

2) Почтовый адрес, по которому необходимо направить результат/ответ (если в поле "Способ направления результата/ответа" выбран вариант "почтовым отправлением"):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

"____" ________________ ______ г. _______________________________________

           (дата)                         (подпись заявителя; печать)

СХЕМА
транспортного средства (автопоезда), с использованием которого планируется осуществлять перевозки тяжеловесных и (или) крупногабаритных грузов, с указанием размещения такого груза

Вид сбоку:

     Рисунок

Вид сзади:

     Рисунок

___________________________________________________ _____________________

        (должность, фамилия заявителя)                (подпись заявителя)

М.П.