Приложение N 3

Приложение N 3
к приказу Министерства
здравоохранения Республики Коми
от 25 января 2018 г. N 165-р

"Утверждена
приказом Министерства
здравоохранения Республики Коми
от 18.01.2013 г. N 76-р
(приложение N 3)

форма

СОГЛАСОВАНО		УТВЕРЖДАЮ
Наблюдательный Совет
(наименование должности лица, согласовывающего документ)		(наименование должности лица, утверждающего документ)
(подпись и расшифровка подписи)		(подпись и расшифровка подписи)
"____" __________ 20____ г.		"____" __________ 20____ г.
(только для автономных учреждений)

Министерство здравоохранения Республики Коми
(наименование органа, осуществляющего функции и полномочия учредителя)

План финансово-хозяйственной деятельности

________________________________________________/________________________

                       (наименование учреждения)

на ______________ год и плановый период ______________ года

1. Общие сведения об Учреждении

Наименование показателя	Код строки	Значение показателя
1	2	3
Полное наименование Учреждения	01
Сокращенное наименование Учреждения	02
Дата регистрации	03
Место государственной регистрации	04
Юридический адрес	05
Почтовый адрес	06
Телефон учреждения	07
Факс учреждения	08
Адрес электронной почты	09
Ф.И.О. руководителя	10
Ф.И.О. главного бухгалтера	11
Ф.И.О. заместителя главного врача по экономическим вопросам	12
Расчетный счет	13
ИНН/КПП	14
Код ОКВЭД	15
Код ОКПО	16
Код ОКФС	17
Код ОКАТО	18
Код ОКОПФ	19
Код ОКЕИ (единицы измерения показателей)	20
Код ОКВ (валюта)	21
Код по реестру участников бюджетного процесса, а также юридических лиц, не являющихся участниками бюджетного процесса	22

2. Цели деятельности Учреждения

3. Виды деятельности Учреждения

4. Перечень услуг (работ) Учреждения

5. Показатели динамики численности работников Учреждения и их качественного состава

Показатель	20__ г.*	20__ г.*		20__ г.**		20__ г.**		20__ г.**
	по состоянию на 31 декабря	по состоянию на 31 декабря		по состоянию на 01 января		по состоянию на 01 января		по состоянию на 01 января
	отчетный	текущий		плановый		плановый		плановый
	итого	итого	абсолютное отклонение к предыдущему году (гр. 3 - гр. 2)	итого	абсолютное отклонение к предыдущему году (гр. 5 - гр. 3)	итого	абсолютное отклонение к предыдущему году (гр. 7 - гр. 5)	итого	абсолютное отклонение к предыдущему году (гр. 9 - гр. 7)
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10
единица измерения	шт. ед.	шт. ед.	шт. ед.	шт. ед.	шт. ед.	шт. ед.	шт. ед.	шт. ед.	шт. ед.
Штатная численность работников (бюджет, ФОМС)/всего, в том числе:
Врачи
Средний медицинский персонал
Младший медицинский персонал
Прочий персонал
единица измерения	чел.	чел.	чел.	чел.	чел.	чел.	чел.	чел.	чел.
Физические лица с учетом совместителей/всего, в том числе:
Врачи
Средний медицинский персонал
Младший медицинский персонал
Прочий персонал
единица измерения	%	%	х	%	X	%	X	%	X
Укомплектованность физическими лицами/всего, в том числе:			X		X		X		X
Врачи			X		X		X		X
Средний медицинский персонал			X		X		X		X
Младший медицинский персонал			X		X		X		к
Прочий персонал			X		X		X		X
единица измерения	X	X	X	X	X	X	X	X	X
Коэффициент совместительства/всего, в том числе:			X		X		X		X
Врачи			X		X		X		X
Средний медицинский персонал			X		X		X		X
Младший медицинский персонал			X		X		X		X
Прочий персонал			X		X		X		X

Примечание

* Указать фактические значения

** Указать плановые значения

6. Показатели динамики доходов учреждения

Показатель	20__ г.*	20__ г.**		20__ г.**		20__ г.**		20__ г.**
	по состоянию на 31 декабря	по состоянию на 31 декабря		по состоянию на 01 января		по состоянию на 01 января		по состоянию на 01 января
	отчетный	текущий		плановый		плановый		плановый
	итого	итого	относительное отклонение к предыдущему году (гр. 3 / гр. 2) %	итого	относительное отклонение к предыдущему году (гр. 5 / гр. 3) %	итого	относительное отклонение к предыдущему году (гр. 7 / гр. 5)%	итого	относительное отклонение к предыдущему году (гр. 9 / гр. 7) %
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10
единица измерения	руб.	руб.	%	руб.	%	руб.	%	руб.	%
Бюджетное финансирование (всего), в том числе:
1.1. Субсидии на выполнение государственного задания
в том числе из средств федерального бюджета
1.2. Субсидия на иные цели
в том числе из средств федерального бюджета
1.3. Прочие источники (расшифровать)
Внебюджетные доходы (всего), в том числе:
1.1. Приносящая доход деятельность
1.2. Средства обязательного медицинского страхования
в том числе из средств федерального бюджета
1.4. Прочие источники (расшифровать)

Примечание

* Указать фактические значения (кассовые)

** Указать плановые значения

7. Показатели динамики имущества Учреждения

Показатель	20__ г.	20__ г.		20__ г.		20__ г.		20__ г.
	по состоянию на ________	по состоянию на _____________		по состоянию на _____________		по состоянию на 01 января		по состоянию на 01 января
	отчетный	текущий		плановый		плановый		плановый
	итого	итого	относительное отклонение к предыдущему году (гр. 3 / гр. 2) %	итого	относительное отклонение к предыдущему году (гр. 5 / гр. 3) %	итого	относительное отклонение к предыдущему году (гр. 7 / гр. 5) %	итого	относительное отклонение к предыдущему году (гр. 9 / гр. 7) %
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10
единица измерения	руб.	руб.	%	руб.	%	руб.	%	руб.	%
1. Общая стоимость основных средств
единица измерения		м2	%	м2	%	м2	%	м2	%
2. Общие площади учреждения
3. Площадь объектов недвижимого имущества, находящегося у Учреждения на праве оперативного управления
4. Площадь объектов недвижимого имущества, находящегося у Учреждения на праве оперативного управления и переданного в аренду
5. Площадь объектов недвижимого имущества, находящегося Учреждения на праве оперативного управления и переданного в безвозмездное пользование
единица измерения	единиц	единиц	%	единиц	%	единиц	%	единиц	%
6. Количество объектов недвижимого имущества, находящегося у Учреждения на праве оперативного управления

8. Показатели финансового состояния Учреждения
по состоянию на "01" января 20____ г. (отчетного финансового года)

Наименование показателя	Сумма, руб.
1	2
I. Нефинансовые активы, всего:
из них:
1.1. Общая балансовая стоимость недвижимого государственного имущества, всего
в том числе:
1.1.1. Стоимость имущества, находящегося у Учреждения на праве оперативного управления
1.1.2. Стоимость имущества, находящегося у Учреждения на праве оперативного управления и переданного в аренду
1.1.3. Стоимость имущества, находящегося у Учреждения на праве оперативного управления и переданного в безвозмездное пользование
1.1.4. Стоимость имущества, приобретенного государственным бюджетным учреждением (подразделением) за счет выделенных собственником имущества учреждения средств
1.1.5. Стоимость имущества, приобретенного государственным бюджетным учреждением (подразделением) за счет доходов, полученных от платной и иной приносящей доход деятельности
1.1.6. Остаточная стоимость недвижимого государственного имущества
1.2. Общая балансовая стоимость движимого государственного имущества, всего
в том числе:
1.2.1. Стоимость имущества, находящегося у Учреждения на праве оперативного управления
1.2.2. Стоимость имущества, находящегося у Учреждения на праве оперативного управления и переданного в аренду
1.2.3. Стоимость имущества, находящегося у Учреждения на праве оперативного управления и переданного в безвозмездное пользование
1.2.4. Общая балансовая стоимость особо ценного движимого имущества
1.2.5. Остаточная стоимость особо ценного движимого имущества
II. Финансовые активы, всего
из них:
2.1. Денежные средства учреждения, всего
в том числе:
2.1.1. Денежные средства учреждения на счетах
2.1.2. Денежные средства учреждения, размещенные на депозиты в кредитной организации
2.2. Иные финансовые инструменты
2.3. Дебиторская задолженность по доходам
2.4. Дебиторская задолженность по расходам
III. Обязательства, всего
из них:
3.1. Долговые обязательства
3.2. Кредиторская задолженность:
в том числе:
3.2.1. Просроченная кредиторская задолженность

ГАРАНТ:

Нумерация разделов приводится в соответствии с источником

9.1. Показатели по поступлениям и выплатам учреждения на ____________

9.1.1. Показатели выплат по расходам на закупку товаров, работ, услуг учреждения (подразделения) на ______________

Наименование показателя	Год начала закупки	Сумма выплат по расходам на закупку товаров, работ и услуг, руб. (с точностью до двух знаков после запятой - 0,00)
		всего на закупки			в том числе
					в соответствии с Федеральным законом от 5 апреля 2013 г. N 44-ФЗ "О контрактной системе в сфере закупок товаров, работ, услуг для обеспечения государственных и муниципальных нужд"			в соответствии с Федеральным законом от 18 июля 2011 г. N 223-ФЗ "О закупках товаров, работ, услуг отдельными видами юридических лиц"
		На 20__ г. очередной финансовый год	На 20__ г. 1-ый год планового периода	На 20__ г. 2-ой год планового периода	На 20__ г. очередной финансовый год	На 20__ г. 1-ый год планового периода	На 20__ г. 2-ой год планового периода	На 20__ г. очередной финансовый год	На 20__ г. 1-ый год планового периода	На 20__ г. 2-ой год планового периода
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11
Выплаты по расходам на закупку товаров, работ, услуг, всего
в том числе: на оплату контрактов, заключенных до начала очередного финансового года
на закупку товаров, работ, услуг по году начала закупки

9.2 Справочная информации

ГАРАНТ:

Нумерация граф таблицы приводится в соответствии с источником

Наименование показателя	Сумма (тыс. руб.)
1	3
Объем публичных обязательств, всего
Объем средств, поступивших во временное распоряжение, всего

9.3. Расчеты (обоснования) к плану финансово-хозяйственной деятельности государственного (муниципального) учреждения

1. Расчеты (обоснования) выплат персоналу (строка 210)

Код видов расходов ______________________________________________________

Источник финансового обеспечения ________________________________________

1.1. Расчеты (обоснования) расходов на оплату труда

N п/п	Должность, группа должностей	Установленная численность, единиц	Среднемесячный размер оплаты труда на одного работника, руб.				Ежемесячная надбавка к должностному окладу, %	Районный коэффициент	Северная надбавка	Фонд оплаты труда в год, руб. гр. 3 х гр. 4 х (1 + гр. 8 / 100) х ((гр. 9 + гр. 10) х 12)
			всего	в том числе:
				по должностному окладу	по выплатам компенсационного характера	по выплатам стимулирующего характера
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11
Итого:		X		X	X	X	X	X	X

1.2. Расчеты (обоснования) выплат персоналу при направлении в служебные командировки, компенсации расходов на оплату стоимости проезда и провоза багажа к месту использования отпуска и обратно

N п/п	Наименование расходов	Средний размер выплаты на одного работника в день, руб.	Количество работников, чел.	Количество дней	Сумма, руб. (гр. 3 х гр. 4 х гр. 5)
1	2	3	4	5	6
	Итого:	X	X	X

1.3. Расчеты (обоснования) выплат персоналу по уходу за ребенком

N п/п	Наименование расходов	Численность работников, получающих пособие	Количество выплат в год на одного работника	Размер выплаты (пособия) в месяц, руб.	Сумма, руб. (гр. 3 х гр. 4 х гр. 5)
1	2	3	4	5	6
1	Пособия по уходу за ребенком до 1,5 лет
	Итого:	X	X	X

1.4. Расчеты (обоснования) страховых взносов на обязательное страхование в Пенсионный фонд Российской Федерации, в Фонд социального страхования Российской Федерации, в Федеральный фонд обязательного медицинского страхования

N п/п	Наименование государственного внебюджетного фонда	Размер базы для начисления страховых взносов, руб.	Сумма взноса, руб.
1	2	3	4
1	Страховые взносы в Пенсионный фонд Российской Федерации, всего	x
1.1	в том числе: по ставке 22,0%
1.2	по ставке 10,0%
1.3	с применением пониженных тарифов взносов в Пенсионный фонд Российской Федерации для отдельных категорий плательщиков
2	Страховые взносы в Фонд социального страхования Российской Федерации, всего	x
2.1	в том числе: обязательное социальное страхование на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством по ставке 2,9%
2.2	с применением ставки взносов в Фонд социального страхования Российской Федерации по ставке 0,0%
2.3	обязательное социальное страхование от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний по ставке 0,2%
2.4	обязательное социальное страхование от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний поставке 0,__ %*
2.5	обязательное социальное страхование от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний по ставке 0,__ %*
3	Страховые взносы в Федеральный фонд обязательного медицинского страхования, всего (по ставке 5,1%)
	Итого:	x

* Указываются страховые тарифы, дифференцированные по классам профессионального риска, установленные Федеральным законом от 22 декабря 2005 г. N 179-ФЗ "О страховых тарифах на обязательное социальное страхование от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний на 2006 год" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2005, N 52, ст. 5592; 2015, N 51, ст. 7233).

2. Расчеты (обоснования) расходов на социальные и иные выплаты населению

Код видов расходов ______________________________________________________

Источник финансового обеспечения ________________________________________

N п/п	Наименование показателя	Размер одной выплаты, руб.	Количество выплат в год	Общая сумма выплат, руб. (гр. 3 х гр. 4)
1	2	3	4	5
	Итого:	X	X

3. Расчет (обоснование) расходов на уплату налогов, сборов и иных платежей

Код видов расходов ______________________________________________________

Источник финансового обеспечения ________________________________________

N п/п	Наименование расходов	Налоговая база, руб.	Ставка налога, %	Сумма исчисленного налога, подлежащего уплате, руб. (гр. 3 х гр. 4 / 100)
1	2	3	4	5
	Итого:		X

4. Расчет (обоснование) расходов на безвозмездные перечисления организациям

Код видов расходов ______________________________________________________

Источник финансового обеспечения ________________________________________

N п/п	Наименование показателя	Размер одной выплаты, руб.	Количество выплат в год	Общая сумма выплат, руб. (гр. 3 х гр. 4)
1	2	3	4	5
	Итого:	X	X

5. Расчет (обоснование) прочих расходов (кроме расходов на закупку товаров, работ, услуг)

Код видов расходов ______________________________________________________

Источник финансового обеспечения ________________________________________

N п/п	Наименование показателя	Размер одной выплаты, руб.	Количество выплат в год	Общая сумма выплат, руб. (гр. 3 х гр. 4)
1	2	3	4	5
	Итого:	X	X

6. Расчет (обоснование) расходов на закупку товаров, работ, услуг

Код видов расходов ______________________________________________________

Источник финансового обеспечения ________________________________________

6.1. Расчет (обоснование) расходов на оплату услуг связи

N п/п	Наименование расходов	Количество номеров	Количество платежей в год	Стоимость за единицу, руб.	Сумма, руб. (гр. 3 х гр. 4 х гр. 5)
1	2	3	4	5	6
	Итого:	X	X	X

6.2. Расчет (обоснование) расходов на оплату транспортных услуг

N п/п	Наименование расходов	Количество услуг перевозки	Цена услуги перевозки, руб.	Сумма, руб. (гр. 3 х гр. 4)
1	2	3	4	5
	Итого:

6.3. Расчет (обоснование) расходов на оплату коммунальных услуг

ГАРАНТ:

Нумерация граф таблицы приводится в соответствии с источником

N п/п	Наименование показателя	Размер потребления ресурсов	Тариф (с учетом НДС), руб.	Индексация, %	Сумма, руб. (гр. 4 х гр. 5 х гр. 6)
1	2	4	5	6	6
	Итого:	X	X	X

6.4. Расчет (обоснование) расходов на оплату аренды имущества

ГАРАНТ:

Нумерация граф таблицы приводится в соответствии с источником

N п/п	Наименование показателя	Количество	Ставка арендной платы	Стоимость с учетом НДС, руб.
1	2	4	5	6
	Итого:	X	X	X

6.5. Расчет (обоснование) расходов на оплату работ, услуг по содержанию имущества

N п/п	Наименование расходов	Объект	Количество работ (услуг)	Стоимость работ (услуг), руб.
1	2	3	4	5
	Итого:	X	X

6.6. Расчет (обоснование) расходов на оплату прочих работ, услуг, в том числе на разработку проектной и сметной документации

N п/п	Наименование расходов	Количество договоров	Стоимость услуги, руб.
1	2	3	4
	Итого:	X

6.7. Расчет (обоснование) расходов на приобретение основных средств

N п/п	Наименование расходов	Количество	Средняя стоимость, руб.	Сумма, руб. (гр. 2 х гр. 3)
	1	2	3	4
	Итого:		X

6.8. Расчет (обоснование) расходов на приобретение материальных запасов

N п/п	Наименование расходов	Количество	Средняя стоимость, руб.	Сумма, руб. (гр. 2 х гр. 3)
	1	2	3	4
	Итого:		X

10. Показатели динамики объемов оказываемых услуг (выполняемых работ)

N п/п	Наименование услуги по видам	Единица измерения объема услуги (работы)	Объем услуги (работы), в натуральных единицах
			20__ г.*	20__ г.**	20__ г.**	20__ г.**	20__ г.**
			факт	план (в первоначальном Плане ФХД) факт (в уточненном Плане ФХД) указать	план	план	план
			отчетный	текущий	плановый	плановый	плановый
1	2	3	4	5	6	7	8
1.	Основная деятельность
1.1.	Субсидии на выполнение государственного задания
1.1.1.	наименование услуги с указанием вида медицинской помощи и профиля (специальности)
1.1.2.
1.2.	Средства обязательного медицинского страхования
1.2.1.	наименование услуги с указанием вида медицинской помощи
1.2.2.
2.	Приносящая доход деятельность
2.1	наименование услуги (с указанием вида медицинской помощи)
3.	Иное (расшифровать)
3.1

Примечание:

* Указать фактические значения

** Указать плановые значения

11. Мероприятия по развитию и оптимизации деятельности Учреждения (подразделения)

N п/п	Задача	Мероприятие (с указанием источника финансирования)	Плановый результат	Срок реализации
1
2
3

Руководитель                 _____________   ____________________________

(уполномоченное лицо)           (подпись)        (расшифровка подписи)

Заместитель руководителя

по финансовым вопросам       ____________    ____________________________

                                (подпись)        (расшифровка подписи)

Главный бухгалтер            _____________   ____________________________

                                (подпись)        (расшифровка подписи)

Исполнитель                  _____________   ____________________________

тел. _____                      (подпись)        (расшифровка подписи)

"____" ____________ 20___ г.