Приложение N 1. Заявка на участие в конкурсе на право получения субсидии

Приложение N 1
к Порядку предоставления субсидий
социально ориентированным
некоммерческим организациям,
за исключением бюджетных
и автономных учреждений,
из бюджета МОГО "Ухта"

ФОРМА
ЗАЯВКИ НА УЧАСТИЕ В КОНКУРСЕ НА ПРАВО ПОЛУЧЕНИЯ СУБСИДИИ
(ОФОРМЛЯЕТСЯ НА ОФИЦИАЛЬНОМ БЛАНКЕ ЮРИДИЧЕСКОГО ЛИЦА)

                                                         Руководителю

                                            администрации МОГО "Ухта"

ЗАЯВКА

Полное наименование некоммерческой организации

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Ф.И.О. руководителя (председателя) некоммерческой организации, должность:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Виды деятельности:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Название проекта, дата утверждения:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Адрес (с почтовым индексом):

- юридический:

_________________________________________________________________________

- фактический:

_________________________________________________________________________

     Телефон: _________________________ факс: ___________________________

     Электронный адрес: _________________________________________________

     Контактное лицо (Ф.И.О., адрес, телефон): __________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Главный бухгалтер (Ф.И.О., адрес, телефон): ________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Размер запрашиваемой субсидии, рублей: _____________________________

_________________________________________________________________________

     Размер собственных средств, направленных на реализацию проекта:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Руководитель (председатель)

(уполномоченный представитель)                     дата/подпись

М.П.

К заявке обязательно прикладывается перечень документов, утвержденный п. 5 раздела II настоящего Порядка.