Приложение 3

Приложение 3
к изменениям, вносимым
в постановление Правительства
Республики Коми
от 31 декабря 2004 г. N 280
"О мерах по реализации Закона
Республики Коми "О социальной
поддержке населения в
Республике Коми"

"Приложение 3
к Порядку, размерам и
условиям возмещения лицам,
страдающим онкологическими
заболеваниями, проживающим в
труднодоступных местностях
Республики Коми, расходов на
проезд к месту обследования и
лечения онкологических заболеваний
в медицинские организации
Республики Коми, оказывающие
специализированную онкологическую
помощь, и обратно

(форма)

ЖУРНАЛ
учета заявлений на возмещение лицам, страдающим онкологическими заболеваниями, проживающим в труднодоступных местностях Республики Коми, расходов на проезд к месту обследования и лечения онкологических заболеваний в медицинские организации Республики Коми, оказывающие специализированную онкологическую помощь, и обратно

N п/п	Дата и время представления заявления	Сведения о гражданине			Сведения о представителе гражданина			Уведомление			Отметка о выплате суммы возмещения
		Ф.И.О. гражданина	Дата рождения	Адрес по месту регистрации	Фамимилия,# имя, отчество	Дата рождения	Адрес по месту регистрации	Дата принятия решения	Дата, способ получения уведомления о принятом решении	Причина отказа

".