Приложение N 1. Акт осмотра брошенного (бесхозяйного), разукомплектованного транспортного средства

Приложение N 1
к Порядку организации работ
по освобождению территории
муниципального образования
городского округа "Воркута"
от брошенных (бесхозяйных),
разукомплектованных транспортных
средств и транспортных средств,
создающих помехи для
проезда другого автотранспорта

АКТ N ____________
осмотра брошенного (бесхозяйного), разукомплектованного транспортного средства

"__" _________ 20__ г.                                         г. Воркута

"__" часов "___" минут

Комиссия в составе:

1. ______________________________________________________________________

                     (должность, фамилия, инициалы)

2. ______________________________________________________________________

                     (должность, фамилия, инициалы)

3. ______________________________________________________________________

                     (должность, фамилия, инициалы)

4. ______________________________________________________________________

                     (должность, фамилия, инициалы)

5. ______________________________________________________________________

                     (должность, фамилия, инициалы)

составила настоящий Акт о том, что в соответствии с постановлением администрации МО ГО "Воркута" от __________ N _________ "Об организации работ по освобождению территории муниципального образования городского округа "Воркута" от брошенных (бесхозяйных), разукомплектованных транспортных средств и транспортных средств, создающих помехи для проезда другого автотранспорта" проведен осмотр транспортного средства, находящегося:

_________________________________________________________________________

      (место расположения осматриваемого транспортного средства)

_________________________________________________________________________

        (ориентировочное время стоянки транспортного средства)

Осмотром установлено:

Марка автомобиля, государственный номер, цвет ___________________________

_________________________________________________________________________

Номер, шасси, VIN _______________________________________________________

_________________________________________________________________________

Наличие механических повреждений:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Прилагаются фотоматериалы, схема в количестве ________ листов.

Наличие и состояние:

_________________________________________________________________________

     (колес, колпаков колес, багажника, внешних зеркал, фар, в т.ч.

дополнительных, внешних антенн, радиоаппаратуры, пробки бензобака, щеток

                       стеклоочистителя и др.)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Признаки     отнесения    имущества    к    брошенному    (бесхозяйному),

разукомплектованному:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Выводы:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Подписи членов Комиссии:

1. __________________/_______________

2. __________________/_______________

3. __________________/_______________

4. __________________/_______________

5. __________________/_______________