Приложение N 2

Приложение N 2
к постановлению администрации
МО ГО "Сыктывкар"
от 19.02.2018 N 2/548

"Приложение N 5
к административному регламенту

Форма
согласия на обработку персональных данных (рекомендуемая)

Мы, нижеподписавшиеся,

1) Гр. _________________________________________________________________,

                           (фамилия, имя, отчество)

_________________________________________ серия ________ N _____________,

(вид документа, удостоверяющего личность)

выдан "___" _____________________ года __________________________________

________________________________________________________________________,

   (наименование органа, выдавшего документ, удостоверяющий личность)

зарегистрированный по адресу: ___________________________________________

________________________________________________________________________;

2) Гр. _________________________________________________________________,

                          (фамилия, имя, отчество)

________________________________________ серия _________ N _____________,

(вид документа, удостоверяющего личность)

выдан "___" ______________________ года _________________________________

________________________________________________________________________,

   (наименование органа, выдавшего документ, удостоверяющий личность)

зарегистрированный по адресу: ___________________________________________

________________________________________________________________________;

3) Гр. _________________________________________________________________,

                          (фамилия, имя, отчество)

_________________________________________ серия ________ N _____________,

(вид документа, удостоверяющего личность)

выдан "___" _____________________ года __________________________________

________________________________________________________________________,

   (наименование органа, выдавшего документ, удостоверяющий личность)

зарегистрированный по адресу: ___________________________________________

________________________________________________________________________;

4) Гр. _________________________________________________________________,

                         (фамилия, имя, отчество)

_________________________________________ серия ________ N _____________,

(вид документа, удостоверяющего личность)

выдан "___" _____________________ года __________________________________

________________________________________________________________________,

   (наименование органа, выдавшего документ, удостоверяющий личность)

зарегистрированный по адресу: ___________________________________________

________________________________________________________________________;

за себя лично и за своего (своих) несовершеннолетнего (несовершеннолетних) ребенка (детей)

1) _____________________________________________________________________,

        (фамилия, имя, отчество несовершеннолетнего ребенка)

свидетельство о рождении (свидетельство об усыновлении) серия ______________

N _____, выдано _______________________________________________________,

зарегистрированного по адресу: ___________________________________________

____________________________________________________________________ __,

2) _____________________________________________________________________,

         (фамилия, имя, отчество несовершеннолетнего ребенка)

свидетельство о рождении (свидетельство об усыновлении) серия ______________

N _____, выдано ______________________________________________________,

зарегистрированного по адресу: ___________________________________________

____________________________________________________________________ __,

3) _____________________________________________________________________,

          (фамилия, имя, отчество несовершеннолетнего ребенка)

свидетельство о рождении (свидетельство об усыновлении) серия ______________

N _____, выдано ______________________________________________________,

зарегистрированного по адресу: ___________________________________________

____________________________________________________________________ __,

в связи с обращением родителя (законного представителя) _________________

________________________________________________________________________,

     (фамилия, имя, отчество родителя (законного представителя))

в  целях  предоставления  компенсации  платы   за  присмотр   и  уход  за

детьми,  посещающими образовательные организации на территории Республики

Коми,  реализующие  образовательную  программу дошкольного образования, а

также  в целях проверки предоставленных сведений, по своей воле и в своих

интересах  в соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О

персональных данных" даем согласие на обработку _________________________

________________________________________________________________________,

    (наименование оператора персональных данных - образовательной

                            организации)

расположенного по адресу: _______________________________________________

________________________________________________________________________,

              (адрес образовательной организации)

Управлению дошкольного образования администрации МО ГО "Сыктывкар", расположенного по адресу: Республика Коми, г. Сыктывкар, ул. Орджоникидзе, 22, следующих персональных данных и персональных данных несовершеннолетнего (несовершеннолетних) ребенка (детей): фамилия, имя, отчество, год, месяц, дата и место рождения, адрес, семейное, социальное, имущественное положение, сведения, содержащиеся в документах, удостоверяющих личность, сведения, содержащиеся в свидетельствах о рождении всех детей в семье в возрасте до 18 лет, сведения, содержащиеся в страховом номере индивидуального лицевого счета а также в документах, подтверждающих полномочия законного представителя ребенка, в случае если законный представитель ребенка не является его родителем (решение об установлении опеки (попечительства), решение о передаче ребенка в приемную семью), сведения о денежных доходах родителя (законного представителя) за 12 последних календарных месяцев, предшествующих месяцу подачи заявления, для индивидуальных предпринимателей - за календарный год, предшествующий году подачи заявления, сведения о признании семьи в установленном порядке малоимущей в соответствии с Законом Республики Коми "Об оказании государственной социальной помощи в Республике Коми", иные сведения, необходимые для предоставления компенсации платы за присмотр и уход за детьми, посещающими образовательные организации на территории Республики Коми, реализующие образовательную программу дошкольного образования, предоставляем указанным в настоящем согласии операторам персональных данных право осуществлять все действия (операции) с персональными данными, включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, обезличивание, блокирование, уничтожение, передача (в том числе в территориальные органы федеральных органов исполнительной власти, органы исполнительной власти Республики Коми, органы местного самоуправления и другим организациям) с соответствии с Порядком обращения родителей (законных представителей) за получением компенсации платы за присмотр и уход за детьми, посещающими образовательные организации на территории Республики Коми, реализующие образовательную программу дошкольного образования, порядком ее выплаты и порядком определения состава семьи, среднедушевого дохода семьи для предоставления компенсации.

Обработка будет осуществляться с использованием и без использования средств автоматизации, смешанным образом обработки персональных данных. Настоящее согласие может быть отозвано путем подачи в адрес указанных в настоящем согласии операторов персональных данных письменного заявления об отзыве согласия.

Согласие действует с "__" __________ года на период предоставления услуги, и в течение 5 лет после прекращения предоставления компенсации платы за присмотр и уход за детьми, посещающими образовательные организации на территории Республики Коми, реализующие образовательную программу дошкольного образования.

Субъекты персональных данных:

1) ___________________/___________________________/_________________

       (подпись)         (расшифровка подписи)          (дата)

2) ___________________/___________________________/_________________

       (подпись)         (расшифровка подписи)          (дата)

3) ___________________/___________________________/_________________

       (подпись)         (расшифровка подписи)          (дата)

4) ___________________/___________________________/_________________

       (подпись)         (расшифровка подписи)          (дата)

5) ___________________/___________________________/_________________

       (подпись)         (расшифровка подписи)          (дата)

".