Приложение. Форма заявки на получение государственной поддержки в виде субсидии

Приложение
к приказу Министерства национальной
политики Республики Коми
от 7 февраля 2018 г. N 17-од

ФОРМА ЗАЯВКИ
на получение государственной поддержки в виде субсидии

                                 В Министерство национальной политики

                                        Республики Коми г. Сыктывкар,

                                           ул. Интернациональная, 108

                                 от _________________________________

                                    (наименование юридического лица)

Заявка
на получение государственной поддержки в виде субсидии
__________________________________________________________
(указать направление деятельности, на которое запрашивается субсидия)

1. Титульный лист

                           /------------------------------------------\

 1.1. Название организации |                                          |

                           \------------------------------------------/

                           /------------------------------------------\

 1.2. Контактная информация|                                          |

 организации               |                                          |

                           \------------------------------------------/

                             Почтовый (с индексом) адрес организации

                           /------------------------------------------\

                           |                                          |

                           \------------------------------------------/

                            Номера телефона, факса, адрес электронной

                                              почты

                           /------------------------------------------\

 1.3. Руководитель         |                                          |

 организации               |                                          |

                           \------------------------------------------/

                             ФИО, должность руководителя организации

                           /------------------------------------------\

                           |                                          |

                           \------------------------------------------/

                                       Телефоны, эл. почта

2. Содержание проекта

Наименование мероприятий, на которое запрашивается субсидия	Проект 1	Проект 2...
Место и срок проведения проектного мероприятия
Основные цели и задачи мероприятия
Основные социальные группы, потребители мероприятия
Количество населения, охватываемого мероприятием
Количество детей и молодежи, участвующего в мероприятии
Механизм и поэтапный план реализации мероприятия (последовательное перечисление основных этапов с приведением количественных показателей и периодов их осуществления)
Описание позитивных изменений, которые произойдут в результате реализации мероприятия
Информация об организациях, участвующих в финансировании мероприятия (если таковые есть), с указанием их доли
Сметный расчет расходов на организацию мероприятия в пределах нормативов расходов, утвержденных приказом Министерства национальной политики Республики Коми, по форме приложения к Заявке
Размер собственных средств на организацию мероприятия
Возможное распределение средств субсидии по месяцам

3. Сведения об организации

3.1. Организационно-правовая форма организации
3.2. Дата создания организации, дата и номер регистрации
3.3. Основные сферы деятельности (не более 3-х)
3.4. Территория деятельности
3.5. Опыт работы организации по реализации аналогичных проектов / мероприятий (указать количество лет, 3 н