Приложение. Форма заявки на получение государственной поддержки в виде субсидии

Приложение
к приказу Министерства национальной
политики Республики Коми
от 7 февраля 2018 г. N 17-од

ФОРМА ЗАЯВКИ
на получение государственной поддержки в виде субсидии

                                 В Министерство национальной политики

                                        Республики Коми г. Сыктывкар,

                                           ул. Интернациональная, 108

                                 от _________________________________

                                    (наименование юридического лица)

Заявка
на получение государственной поддержки в виде субсидии
__________________________________________________________
(указать направление деятельности, на которое запрашивается субсидия)

1. Титульный лист

                           /------------------------------------------\

 1.1. Название организации |                                          |

                           \------------------------------------------/

                           /------------------------------------------\

 1.2. Контактная информация|                                          |

 организации               |                                          |

                           \------------------------------------------/

                             Почтовый (с индексом) адрес организации

                           /------------------------------------------\

                           |                                          |

                           \------------------------------------------/

                            Номера телефона, факса, адрес электронной

                                              почты

                           /------------------------------------------\

 1.3. Руководитель         |                                          |

 организации               |                                          |

                           \------------------------------------------/

                             ФИО, должность руководителя организации

                           /------------------------------------------\

                           |                                          |

                           \------------------------------------------/

                                       Телефоны, эл. почта

2. Содержание проекта

Наименование мероприятий, на которое запрашивается субсидия	Проект 1	Проект 2...
Место и срок проведения проектного мероприятия
Основные цели и задачи мероприятия
Основные социальные группы, потребители мероприятия
Количество населения, охватываемого мероприятием
Количество детей и молодежи, участвующего в мероприятии
Механизм и поэтапный план реализации мероприятия (последовательное перечисление основных этапов с приведением количественных показателей и периодов их осуществления)
Описание позитивных изменений, которые произойдут в результате реализации мероприятия
Информация об организациях, участвующих в финансировании мероприятия (если таковые есть), с указанием их доли
Сметный расчет расходов на организацию мероприятия в пределах нормативов расходов, утвержденных приказом Министерства национальной политики Республики Коми, по форме приложения к Заявке
Размер собственных средств на организацию мероприятия
Возможное распределение средств субсидии по месяцам

3. Сведения об организации

3.1. Организационно-правовая форма организации
3.2. Дата создания организации, дата и номер регистрации
3.3. Основные сферы деятельности (не более 3-х)
3.4. Территория деятельности
3.5. Опыт работы организации по реализации аналогичных проектов / мероприятий (указать количество лет, 3 наиболее удачно реализованных проекта с указанием сроков реализации, результатов, объёмов и источников финансирования и др.)
3.6. Количество материалов опубликованных в СМИ о деятельности и проектах Заявителя, в течение года, предшествующего году начала подачи заявки (указать количество материалов и приложить копии)
3.7. Имеющиеся материально-технические и иные ресурсы организации (дать краткое описание с количественными показателями - количество сотрудников, добровольцев, помещение, оборудование и т.д.)

Настоящим подтверждаю достоверность предоставленной информации, организация не находится в процессе ликвидации и реорганизации.

Настоящей заявкой подтверждаю следующее:

1) сведения и документы, представленные для получения субсидии достоверны;

2) расходы, планируемые к возмещению за счет средств республиканского бюджета Республики Коми, связаны с

__________________________________________________________________________

                        (наименование направления)

в соответствии с п. 1 Порядка предоставления на конкурсной основе субсидий социально ориентированным некоммерческим организациям, осуществляющим деятельность на территории Республики Коми в области межнационального сотрудничества, сохранения и защиты самобытности, культуры, языков и традиций народов, проживающих в Республике Коми (утв. постановлением Правительства Республики Коми от 20.02.2012 года N 49);

3) задолженность по расчетам с бюджетами бюджетной системы РФ отсутствует;

Дата составления заявки ____________

Руководитель организации ___________/________________________________

(указать должность)       (подпись)     (расшифровка подписи)

М.П.