Приложение 3

Приложение 3
к Постановлению администрации
МР "Усть-Вымский"
от 17 ноября 2017 г. N 746

Приложение N 6
к Административному регламенту
предоставления муниципальной
услуги "Выдача разрешения
на строительство объекта
капитального строительства"

N запроса
			Орган, обрабатывающий запрос на предоставление услуги

Данные заявителя (юридического лица)

Полное наименование юридического лица (в соответствии с учредительными документами)
Организационно-правовая форма юридического лица
Фамилия, имя, отчество руководителя юридического лица
ОГРН

Юридический адрес

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Корпус		Квартира

Почтовый адрес

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Корпус		Квартира

Контактные данные

ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу  внести изменения в разрешение на строительство, реконструкцию

(ненужное зачеркнуть) от "__" _________ 20__ г. N _______________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                           (наименование объекта)

на земельном участке по адресу: _________________________________________

_________________________________________________________________________

                  (город, район, улица, номер участка)

сроком на _______ месяца(ев).

     В связи тем, что ___________________________________________________

_________________________________________________________________________

Сведения об измененных проектных характеристиках объекта капитального строительства:

Общая площадь (кв. м):		Площадь участка (кв. м):
Объем (куб. м):		В том числе подземной части (куб. м):
Количество этажей (шт.):		Высота (м):
Количество подземных этажей (шт.):		Вместимость (чел.):
Площадь застройки (кв. м):

     Строительство (реконструкция) осуществляется на основании __________

_____________________________________ от "__" _______________ г. N

     (наименование документа)

     Право на пользование землей закреплено _____________________________

                                              (наименование документа)

от "__" ___________ г. N ________________.

     Изменения в проектную документацию на строительство объекта  внесены

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(наименование проектной организации, ИНН, юридический и почтовый адреса,

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

           ФИО руководителя, номер телефона, банковские реквизиты

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

       (наименование банка, р/с, к/с, БИК) имеющей право на выполнение

                        проектных работ, закрепленное

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

      наименование документа и уполномоченной организации, его выдавшей)

от "__" ____________ г. N ________________, и согласованы в установленном

порядке  с  заинтересованными  организациями  и  органами  архитектуры  и

градостроительства:

     - положительное   заключение   государственной  экспертизы  получено

за N _______ от "__" __________ г.

     - схема планировочной организации земельного участка согласована ___

_________________________________________________________________________

                       (наименование организации)

за N _________ от "__" _____________ г.

     Проектно-сметная документация утверждена ___________________________

за N ______ от "__" ________________ г.

     Дополнительно информируем:

     Финансирование  строительства  (реконструкции)   застройщиком  будет

осуществляться __________________________________________________________

                     (банковские реквизиты и номер счета)

     Работы  будут  производиться  подрядным  (хозяйственным)  способом в

соответствии с договором от "__" _________ 20__ г. N ____________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     (наименование организации, ИНН, юридический и почтовый адреса,

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                    ФИО руководителя, номер телефона,

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

         банковские реквизиты (наименование банка, р/с, к/с, БИК))

     Право выполнения строительно-монтажных работ закреплено

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

   (наименование документа и уполномоченной организации, его выдавшей)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

от "__" __________ г. N ________

     Производителем работ приказом _______________ от "__" _________ г. N

назначен ________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                       (должность, фамилия, имя, отчество)

имеющий _________________________ специальное образование и стаж работы в

          (высшее, среднее)

строительстве ____________ лет

     Строительный контроль в соответствии с договором от "__" ________ г.

N ____ будет осуществляться _____________________________________________

                            (наименование организации, ИНН, юридический и

                                               почтовый адреса,

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

           ФИО руководителя, номер телефона, банковские реквизиты

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                    (наименование банка, р/с, к/с, БИК)

     Право выполнения функций заказчика (застройщика) закреплено

_________________________________________________________________________

           (наименование документа и организации, его выдавшей)

N _________ от "__" ______________ г.

     Обязуюсь  обо  всех изменениях, связанных с приведенными в настоящем

заявлении сведениями, сообщать в ________________________________________

                                    (наименование уполномоченного органа)

Представлены следующие документы

1
2
3

Место получения результата предоставления услуги
Способ получения результата

Данные представителя (уполномоченного лица)

Фамилия
Имя
Отчество
Дата рождения

Документ, удостоверяющий личность представителя (уполномоченного лица)

Вид
Серия		Номер
Выдан				Дата выдачи

Адрес регистрации представителя (уполномоченного лица)

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Корпус		Квартира

Адрес места жительства представителя (уполномоченного лица)

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Корпус		Квартира

Контактные данные

Дата		Подпись/ФИО