Приложение N 13. Заявление о согласовании органом государственного контроля (надзора) с органом прокуратуры проведения внеплановой выездной проверки юридического лица, индивидуального предпринимателя

Приложение N 13
к Административному регламенту
осуществления регионального
государственного экологического надзора

                                        В _______________________________

                                        (наименование органа прокуратуры)

                                        от ______________________________

                                                (наименование органа

                                             государственного контроля

                                               (надзора) с указанием

                                                юридического адреса)

ЗАЯВЛЕНИЕ
о согласовании органом государственного контроля (надзора) с органом прокуратуры проведения внеплановой выездной проверки юридического лица, индивидуального предпринимателя

1. В соответствии со статьей 10 Федерального закона от 26 декабря 2008 г. N 294-ФЗ "О защите прав юридических лиц и индивидуальных предпринимателей при осуществлении государственного контроля (надзора) и муниципального контроля" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2008, N 52, ст. 6249) просим согласия на проведение внеплановой выездной проверки в отношении

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(наименование,    адрес   (место   нахождения)   постоянно   действующего

исполнительного        органа    юридического    лица,    государственный

регистрационный  номер  записи о государственной регистрации юридического

лица/фамилия,  имя  и (в случае, если имеется) отчество, место жительства

индивидуального  предпринимателя,  государственный  регистрационный номер

записи  о  государственной  регистрации  индивидуального предпринимателя,

идентификационный номер налогоплательщика)

осуществляющего предпринимательскую деятельность по адресу: _____________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

2. Основание проведения проверки:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(ссылка   на   положение   Федерального   закона   от  26 декабря 2008 г.

N 294-ФЗ    "О    защите    прав    юридических    лиц  и  индивидуальных

предпринимателей  при осуществлении государственного контроля (надзора) и

муниципального контроля")

3. Дата начала проведения проверки:

"___" ___________ 20___ года.

4. Время начала проведения проверки:

"___" ___________ 20___ года.

(указывается в случае, если основанием проведения проверки является часть

12 статьи 10 Федерального закона от 26 декабря 2008 г. N 294-ФЗ "О защите

прав  юридических лиц и индивидуальных предпринимателей при осуществлении

государственного контроля (надзора) и муниципального контроля")

     Приложения: ________________________________________________________

                 ________________________________________________________

                 ________________________________________________________

                (копия распоряжения или приказа руководителя, заместителя

                 руководителя органа государственного контроля (надзора)

                 о проведении внеплановой выездной проверки. Документы,

                 содержащие сведения, послужившие основанием для

                 проведения внеплановой проверки)

_________________________________ _________ _____________________________

(наименование должностного лица)  (подпись)  (фамилия, имя, отчество

                                             (в случае, если имеется))

М.П.

Дата и время составления документа: