Приложение N 13. Заявление о согласовании органом государственного контроля (надзора) с органом прокуратуры проведения внеплановой выездной проверки юридического лица, индивидуального предпринимателя

Приложение N 13
к Административному регламенту
осуществления регионального
государственного надзора
за геологическим изучением,
рациональным использованием
и охраной недр в отношении
участков недр местного значения

                                       В ________________________________

                                        (наименование органа прокуратуры)

                                       от _______________________________

                                                     (наименование органа

                                                государственного контроля

                                       (надзора) с указанием юридического

                                                                  адреса)

Заявление
о согласовании органом государственного контроля (надзора) с органом прокуратуры проведения внеплановой выездной проверки юридического лица, индивидуального предпринимателя

     1.  В  соответствии  со статьей 10 Федерального закона от 26 декабря

2008 г.  N 294-ФЗ  "О   защите  прав  юридических   лиц  и индивидуальных

предпринимателей  при осуществлении государственного контроля (надзора) и

муниципального    контроля"    (Собрание    законодательства   Российской

Федерации,    2008,    N 52,  ст. 6249)  просим  согласия  на  проведение

внеплановой выездной проверки в отношении _______________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     (наименование, адрес (место нахождения) постоянно действующего

исполнительного органа юридического лица, государственный регистрационный

номер записи о государственной регистрации юридического лица/фамилия, имя

  и (в случае, если имеется) отчество, место жительства индивидуального

      предпринимателя, государственный регистрационный номер записи о

       государственной регистрации индивидуального предпринимателя,

              идентификационный номер налогоплательщика)

осуществляющего предпринимательскую деятельность по адресу: _____________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

2. Основание проведения проверки:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(ссылка на положение Федерального закона от 26 декабря 2008 г. N 294-ФЗ

  "О защите прав юридических лиц и индивидуальных предпринимателей при

          осуществлении государственного контроля (надзора)

                        и муниципального контроля")

3. Дата начала проведения проверки: "___" _________ 20___ года.

4. Время начала проведения проверки: "___" ________ 20___ года.

(указывается в случае, если основанием проведения проверки является часть 12 статьи 10 Федерального закона от 26 декабря 2008 г. N 294-ФЗ "О защите прав юридических лиц и индивидуальных предпринимателей при осуществлении государственного контроля (надзора) и муниципального контроля")

     Приложения: ________________________________________________________

                 ________________________________________________________

                 ________________________________________________________

                (копия распоряжения или приказа руководителя, заместителя

                 руководителя органа государственного контроля (надзора)

                  о проведении внеплановой выездной проверки. Документы,

                    содержащие сведения, послужившие основанием для

                            проведения внеплановой проверки)

_________________________________ ___________ ___________________________

(наименование должностного лица)   (подпись)    (фамилия, имя, отчество

                                               (в случае, если имеется))

М.П.

Дата и время составления документа: