Приложение N 14. Заявление (предложение, жалоба) о нарушении исполнения государственной функции

Приложение N 14
к Административному регламенту
осуществления регионального
государственного надзора
за геологическим изучением,
рациональным использованием
и охраной недр в отношении
участков недр местного значения

                                            Рекомендуемая форма обращения

                                       В ________________________________

                                                     (наименование органа

                                                государственного контроля

                                                               (надзора))

                                       __________________________________

                                              (Ф.И.О. руководителя органа

                                                государственного контроля

                                                               (надзора))

                                       __________________________________

                                       (фамилия, имя, отчество гражданина

                                                  (в родительном падеже),

                                          наименование юридического лица)

                                                 Адрес: (места жительства

                                              гражданина, местонахождение

                                                      юридического лица):

                                       __________________________________

                                       __________________________________

                                       контактный тел.: _________________

ЗАЯВЛЕНИЕ (ПРЕДЛОЖЕНИЕ, ЖАЛОБА)

Изложение сути обращения (заявления, предложения, жалобы).

"___" _______ 20__ г.                              Подпись ______________