Приложение 2. Заявление об аккредитации гражданина в качестве общественного наблюдателя

Приложение 2

                                        Руководителю Министерства РК/ОМСУ

ЗАЯВЛЕНИЕ

Фамилия
Имя
Отчество (при наличии)
Дата рождения
Адрес регистрации
Адрес фактического проживания
Контактный телефон
Реквизиты документа, удостоверяющего личность	серия		номер	дата выдачи
	кем выдан
Место работы
Должность
Форма осуществления общественного наблюдения (отметить: да, нет)		Дата присутствия			Образовательная организация
Населенный пункт

Наличие близких родственников, участвующих в ВПР на территории Республики Коми в 2018 году

_________________________________________________________________________

 (отсутствуют, при наличии, указать Ф.И.О., образовательную организацию,

                  в которой проходит обучение, класс)

Дата подачи заявления                            "___" __________ 2018 г.

Отметка о прохождении соответствующей подготовки ________________________

                                                         (да/нет)

                              Подпись ___________/______________ (Ф.И.О.)