Приложение

Приложение
к решению Совета
МО ГО "Сыктывкар"
от 29 марта 2018 г. N 28/2018-397

"Приложение 1
к Правилам обращения лиц,
замещавших должности муниципальной
службы в муниципальном образовании
городского округа "Сыктывкар",
за пенсией за выслугу лет,
назначения пенсии за выслугу лет
и изменения ее размера, выплаты
пенсии за выслугу лет,
ее приостановления, возобновления,
прекращения и восстановления

                                             Руководителю органа местного

                                                           самоуправления

                                       __________________________________

                                       __________________________________

                                                  (должность)

                                       __________________________________

                                       __________________________________

                                             (фамилия, имя, отчество)

                                       от _______________________________

                                       __________________________________

                                       __________________________________

                                       __________________________________

                                       __________________________________

                                             (наименование должности

                                           муниципальной службы на день

                                       увольнения заявителя, наименование

                                        органа, из которого он уволился)

                                       домашний адрес ___________________

                                       __________________________________

                                       _________________________________,

                                       телефон _________________________,

                                       паспорт серия _______ N __________

                                       кем и когда выдан ________________

                                       __________________________________

                                       _________________________________.

ЗАЯВЛЕНИЕ.

В соответствии с Законом Республики Коми от 21.12.2007 N 133-РЗ "О некоторых вопросах муниципальной службы в Республике Коми" прошу назначить мне пенсию за выслугу лет (в новом размере) к страховой пенсии по старости (инвалидности), назначенной в соответствии с законодательством Российской Федерации о страховых пенсиях (досрочно оформленной в соответствии с Законом Российской Федерации "О занятости населения в Российской Федерации") (нужное подчеркнуть).

     Страховую пенсию ___________________________________________________

                                    (вид пенсии)

получаю в _______________________________________________________________

             (наименование органа, выплачивающего страховую пенсию)

При наступлении обстоятельств, влекущих за собой приостановление или прекращение выплаты пенсии за выслугу лет, а также влияющих на размер пенсии за выслугу лет и порядок ее выплаты, обязуюсь в течение 5 рабочих дней сообщить об этом в орган местного самоуправления, в котором ведется мое дело о пенсии за выслугу лет.

В случае переплаты пенсии за выслугу лет обязуюсь возвратить переплаченную сумму.

СОГЛАСИЕ НА ОБРАБОТКУ ПЕРСОНАЛЬНЫХ ДАННЫХ

Сообщаю, что все представленные мною персональные данные являются полными и точными, и для их подтверждения я должен(а) представить соответствующие документы.

На основании Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" настоящим я разрешаю

_________________________________________________________________________

          (наименование и адрес органа местного самоуправления)

запрашивать  у  третьих лиц (организаций, государственных органов  и др.)

дополнительные  сведения, необходимые для назначения и выплаты мне пенсии

за выслугу лет.

Я согласен(на), что мои персональные данные, в том числе: фамилия, имя, отчество, год, месяц, дата и место рождения, адрес, другая информация будут обрабатываться, храниться, комплектоваться, учитываться, использоваться, в том числе передаваться государственным органам и органам местного самоуправления как с применением средств автоматизации, так и без их применения, с целью принятия решения о назначении пенсии за выслугу лет и ее выплате в соответствии с Законом Республики Коми от 21.12.2007 N 133-РЗ "О некоторых вопросах муниципальной службы Республики Коми" сроком до минования надобности.

К заявлению приложены:

1) копия паспорта;

2) копии трудовой книжки, военного билета, справок и иных документов,

подтверждающих стаж муниципальной службы, дающий право на назначение пенсии за выслугу лет;

3) копия справки территориального органа Пенсионного фонда Российской Федерации, выплачивающего страховую пенсию, о назначении (досрочном оформлении) страховой пенсии по старости (инвалидности) с указанием федерального закона, в соответствии с которым она назначена (досрочно оформлена), даты ее назначения (досрочного оформления) и срока, на который назначена страховая пенсия;

4) копия страхового свидетельства обязательного пенсионного страхования, содержащего страховой номер индивидуального лицевого счета.

С условиями, правилами и сроками выплаты пенсии за выслугу лет ознакомлен(а).

"___" _______________ 20__ г. _______________________

                               (подпись заявителя)

Заявление зарегистрировано: "___" ______________ 20__ г.

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

 (подпись, фамилия, имя, отчество и должность работника органа местного

        самоуправления, уполномоченного регистрировать заявления)

Штамп

Расписка-уведомление

     Заявление гр. ______________________________________________________

о назначении пенсии за выслугу лет принято ______________________________

                                           (наименование органа местного

                                           самоуправления, дата принятия)

К заявлению приложены документы, необходимые для принятия решения о назначении пенсии за выслугу лет, на ________ листах.

     Для  принятия  решения о назначении пенсии за выслугу лет необходимо

дополнительно представить: ______________________________________________

                                     (перечислить документы)

_________________________________________________________________________

 (подпись, фамилия, имя, отчество и должность работника органа местного

      самоуправления, уполномоченного регистрировать заявления)

_________________________________________________________________________

"