Приложение

Приложение
к решению Совета
МО ГО "Сыктывкар"
от 29 марта 2018 г. N 28/2018-398

"Приложение N 1
к Правилам пенсионного обеспечения
депутатов, членов выборного органа
местного самоуправления, выборных
должностных лиц местного
самоуправления, осуществлявших свои
полномочия на постоянной основе
в муниципальном образовании
городского округа "Сыктывкар"

                                         Главе муниципального образования

                                          городского округа "Сыктывкар" -

                                               руководителю администрации

                                _________________________________________

                                _________________________________________

                                         (фамилия, имя, отчество)

                                от ______________________________________

                                _________________________________________

                                _________________________________________

                                _________________________________________

                                _________________________________________

                                 (наименование муниципальной должности на

                                 день прекращения полномочий (увольнения)

                                                заявителя)

                                домашний адрес __________________________

                                _________________________________________

                                ________________________________________,

                                телефон ________________________________,

                                паспорт серия __________ N ______________

                                кем и когда выдан _______________________

                                _________________________________________

                                ________________________________________.

ЗАЯВЛЕНИЕ

В соответствии с Законом Республики Коми от 30.04.2008 N 24-РЗ "О пенсионном обеспечении депутатов, членов выборного органа местного самоуправления, выборных должностных лиц местного самоуправления, осуществляющих свои полномочия на постоянной основе" прошу назначить мне пенсию за выслугу лет (в новом размере) к страховой пенсии по старости (инвалидности), назначенной в соответствии с законодательством Российской Федерации (нужное подчеркнуть).

     Страховую пенсию ___________________________________________________

                                      (вид пенсии)

получаю в _______________________________________________________________

             (наименование органа, выплачивающего страховую пенсию)

При наступлении обстоятельств, влекущих за собой приостановление или прекращение выплаты пенсии за выслугу лет, а также влияющих на размер пенсии за выслугу лет и порядок ее выплаты, обязуюсь в течение 5 рабочих дней сообщить об этом в администрацию муниципального образования городского округа "Сыктывкар".

В случае переплаты пенсии за выслугу лет обязуюсь возвратить переплаченную сумму.

СОГЛАСИЕ НА ОБРАБОТКУ ПЕРСОНАЛЬНЫХ ДАННЫХ

Сообщаю, что все представленные мною персональные данные являются полными и точными, и для их подтверждения я должен(а) представить соответствующие документы.

На основании Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" настоящим я разрешаю администрации МО ГО "Сыктывкар" запрашивать у третьих лиц (организаций, государственных органов и др.) дополнительные сведения, необходимые для назначения и выплаты мне пенсии за выслугу лет.

Я согласен(на), что мои персональные данные, в том числе: фамилия, имя, отчество, год, месяц, дата и место рождения, адрес, другая информация будут обрабатываться, храниться, комплектоваться, учитываться, использоваться, в том числе передаваться государственным органам и органам местного самоуправления как с применением средств автоматизации, так и без их применения, с целью принятия решения о назначении пенсии за выслугу лет и ее выплате в соответствии с Законом Республики Коми от 30.04.2008 N 24-РЗ "О пенсионном обеспечении депутатов, членов выборного органа местного самоуправления, выборных должностных лиц местного самоуправления осуществляющих свои полномочия на постоянной основе" сроком до минования надобности.

К заявлению приложены:

1) копия паспорта;

2) копии трудовой книжки, справок и иных документов, подтверждающих стаж муниципальной службы, дающий право на назначение пенсии за выслугу лет;

3) копия справки территориального органа Пенсионного фонда Российской Федерации, выплачивающего страховую пенсию, о назначении (досрочном оформлении) страховой пенсии по старости (инвалидности) с указанием федерального закона, в соответствии с которым она назначена (досрочно оформлена), даты ее назначения (досрочного оформления) и срока, на который назначена страховая пенсия;

4) копия страхового свидетельства обязательного пенсионного страхования, содержащего страховой номер индивидуального лицевого счета.

С условиями, правилами и сроками выплаты пенсии за выслугу лет ознакомлен(а).

"___" _______________ 20__ г. _______________________

                                 (подпись заявителя)

Заявление зарегистрировано: "___" ______________ 20__ г.

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

  (подпись, фамилия, имя, отчество и должность работника администрации

     МО ГО "Сыктывкар", уполномоченного регистрировать заявления)

Штамп

Расписка-уведомление

     Заявление гр. ______________________________________________________

о   назначении    пенсии    за   выслугу   лет   принято   администрацией

МО ГО "Сыктывкар" _______________________

                       (дата принятия)

К заявлению приложены документы, необходимые для принятия решения о назначении пенсии за выслугу лет, на ________ листах.

     Для  принятия  решения о назначении пенсии за выслугу лет необходимо

дополнительно представить: ______________________________________________

                                  (перечислить документы)

_________________________________________________________________________

   (подпись, фамилия, имя, отчество и должность работника администрации

       МО ГО "Сыктывкар", уполномоченного регистрировать заявления)

"