Приложение N 2

Приложение N 2
к постановлению администрации
городского округа "Вуктыл"
от 12 марта 2018 г. N 03/229

"Приложение 6
к административному регламенту
предоставления муниципальной
услуги "Предоставление
пользователям архивных документов"

Отдел формирования и хранения архивных фондов администрации городского округа "Вуктыл"

Дело пользователя N _____________

АНКЕТА
пользователя, работающего в читальном зале

1. Фамилия, имя, отчество _______________________________________________

2. Дата рождения ________________________________________________________

3. Гражданство __________________________________________________________

4. Место работы (учебы) и должность _____________________________________

_________________________________________________________________________

(полное название учреждения, его почтовый и электронный адрес, телефон)

5. Образование, ученая степень, звание __________________________________

6. Основание для проведения исследований ________________________________

_________________________________________________________________________

(направление организации или по личному заявлению)

7. Название темы, хронологические рамки _________________________________

_________________________________________________________________________

8. Цель работы __________________________________________________________

_________________________________________________________________________

9. Адрес регистрации по месту пребывания, номер телефона ________________

_________________________________________________________________________

10. Адрес регистрации по месту жительства, номер телефона _______________

_________________________________________________________________________

11. Номер мобильного телефона, электронный адрес ________________________

_________________________________________________________________________

12. Серия и номер паспорта, кем и когда выдан ___________________________

_________________________________________________________________________

Обязательство-соглашение.

Я, ______________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

ознакомлен с действующим Порядком использования архивных документов в государственных и муниципальных архивах Российской Федерации и обязуюсь его выполнять.

Согласен с автоматизированной обработкой и хранением данных, указанных в анкете.

Обязуюсь соблюдать режим конфиденциальности в отношении ставшей мне известной информации, использование и распространение которой ограничено законодательством Российской Федерации.

"____" ______________ 20____ г.
	(подпись)

(должность сотрудника отдела)		(подпись)		(расшифровка подписи)

".