Приложение N 1. Заявление о получении единовременной финансовой помощи

Приложение N 1
к методическим рекомендациям
по использованию средств
на мероприятия по ликвидации
последствий чрезвычайной ситуации,
произошедшей в результате прохождения
весеннего паводка 2017 года

В администрацию ___________________

__________________________________

от ________________________________

__________________________________

__________________________________

Дата рождения _____________________

паспорт: ___________________________

выдан ____________________________

__________________________________

__________________________________

телефон __________________________

проживающего по адресу: ____________

__________________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу выплатить мне единовременную финансовую помощь для проведения восстановительных работ в жилом доме (помещении) по причине нанесения моему жилому дому (помещению) повреждений, вызванных высоким уровнем воды в период весеннего половодья 2017 года, так как дом (жилое помещение), в котором проживаю я и члены моей семьи, оказался (оказалось) в зоне чрезвычайной ситуации.

Адрес жилого дома: ___________________________________________

Члены семьи, постоянно проживающие со мной:

1.
	(фамилия, имя, отчество, дата рождения)
2.
	(фамилия, имя, отчество, дата рождения)
3.
	(фамилия, имя, отчество, дата рождения)
4.
	(фамилия, имя, отчество, дата рождения)
5.
	(фамилия, имя, отчество, дата рождения)

Даю свое согласие на обработку персональных данных в соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных"

_________________________________________________________________________ __ _________________________________________________________________________ __ _________________________________________________________________________ __

"___" ________________ г.
(дата)		(подпись)		(фамилия, инициалы)

Приложения:

_________________________________________________________________________ __ _________________________________________________________________________ __ _________________________________________________________________________ __