Приложение N 4. Заявление на проведение обследования жилого помещения и общего имущества в многоквартирном доме

Утверждено
постановлением администрации
муниципального района "Усть-Цилемский"
от 31 августа 2017 г. N 08/798
(приложение N 4)

                                      Председателю ______________________

                                                  (наименование комиссии)

                                      от ________________________________

                                        (Ф.И.О. заявителя, дата рождения)

                                      Адрес: ____________________________

                                      ___________________________________

                                      Телефон: __________________________

Заявление
на проведение обследования жилого помещения и общего имущества в многоквартирном доме

     Я, ________________________________, в соответствии с постановлением

Правительства  Российской  Федерации от 09 июля 2016 г. N 649 "О мерах по

приспособлению  жилых помещений и общего имущества в многоквартирном доме

с учетом потребностей инвалидов" прошу провести обследование моего жилого

помещения, располагающегося по адресу ___________________________________

________________________________________________________________________,

и  общего   имущества  в  многоквартирном  доме  с  учетом  требований  к

доступности  жилого  помещения  и общего имущества в многоквартирном доме

для  инвалида  и требований  по  приспособлению жилого помещения с учетом

потребностей инвалида.

Я согласен(-на), что персональные данные, в том числе: фамилия, имя, отчество, год, месяц, дата и место рождения, адрес, телефон, другая информация будут обрабатываться, храниться, комплектоваться, учитываться, использоваться, как с применением средств автоматизации, так и без их применения для организации проведения обследования и дальнейшего приспособления жилого помещения и общего имущества в многоквартирном доме, в котором я проживаю, до минования надобности (или указать срок до ________________ 20__ года).

Документы о признании меня инвалидом и о характеристиках жилого помещения прилагаю.

Приложение: на _______ л.

___________________ (дата)

__________________ (подпись)