Приложение N 1

Утверждена
приказом Администрации
Главы Республики Коми
от 27.03.2018 г. N 21-р
(приложение N 1)

Форма

           СОГЛАСОВАН Руководитель               Утвержден Руководитель

    Администрации Главы Республики          государственного учреждения

                              Коми

  ______________________________         _____________________________

     (ФИО)        (подпись)                 (Ф И.О.)       (подпись)

   "___" ___________ 20___ г.             "___" ___________ 20___ г.

_________________________________________________________________________

         (наименование государственного автономного учреждения

                Республики Коми - составителя Отчета)

Отчет
о результатах деятельности государственного автономного учреждения Республики функции и полномочия учредителя которого осуществляет Администрация Главы Республики Коми, и об использовании закрепленного за ним государственного имущества за 20 _________ год
составлен ______________________________ 20___ г.

Учредитель:                   Правительство Республики Коми

Государственный орган,

осуществляющий функции

учредителя:                   Администрация Главы Республики Коми

Юридический адрес учреждения: ___________________________________________

Адреса фактического

местонахождения:              ___________________________________________

ИНН                           ___________________________________________

КПП                           ___________________________________________

ОГРН                          ___________________________________________

Ф.И.О. руководителя:          ___________________________________________

Ф.И.О. главного бухгалтера:   ___________________________________________

Руководитель учреждения          /____________________/__________________

                                        (Ф.И.О.)             (подпись)

Главный бухгалтер учреждения     /____________________/__________________

                                        (Ф.И.О.)             (подпись)

Исполнитель (составитель отчета) /____________________/__________________

                                        (Ф.И.О.)             (подпись)

телефон исполнителя 8 (____) _______________

e-mail: _________@______.___