Приложение 1. Заявление об оказании материальной помощи

Приложение 1
к Порядку оказания единовременной
материальной помощи гражданам,
оказавшимся по не зависящим
от них обстоятельствам в тяжелом
материальном положении

Руководителю администрации муниципального района "Княжпогостский" ______________________________________ от ___________________________________ ______________________________________ Дата рождения: _______________________ Адрес (телефон): _____________________ ______________________________________ Место работы: ________________________ ______________________________________ Место жительства _____________________ ______________________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу оказать мне материальную помощь в связи с трудной жизненной ситуацией по причине: _________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

На р/счет _________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Состав семьи ______________ человек.

Прилагаю требуемые документы в количестве __________ штук.

Предупрежден(а) об ответственности за представление ложной информации и недостоверных (поддельных) документов.

Согласие на обработку персональных данных прилагаю.

Против проверки представленных мной сведений не возражаю.

"___" ___________ 20__ г.
	(подпись)