Приложение 1

Приложение 1
к постановлению администрации
муниципального района
"Троицко-Печорский"
от 03 апреля 2018 г. N 04/282

Приложение 1
к Порядку обращения лиц,
замещавших должности
муниципальной службы,
за пенсией за выслугу лет,
назначения пенсии за выслугу лет
и изменения ее размера,
выплаты пенсии за выслугу лет,
ее приостановления, возобновления,
прекращения и восстановления

Руководителю администрации

муниципального образования муниципального

района "Троицко-Печорский"

_________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

от _______________________________________

(фамилия, имя, отчество заявителя)

_________________________________________

_________________________________________

_________________________________________

(наименование должности заявителя на день увольнения,

наименование органа местного самоуправления,

из которого он уволился)

домашний адрес __________________________

________________________________________,

телефон ________________________________.

паспорт серия _______ N ________________,

кем и когда выдан _______________________

_________________________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ

В соответствии с Законом Республики Коми "О некоторых вопросах муниципальной службы в Республике Коми" прошу назначить мне пенсию за выслугу лет (в новом размере) к страховой пенсии по старости (инвалидности), назначенной в соответствии с законодательством Российской Федерации о страховых пенсиях (досрочно оформленной в соответствии с Законом Российской Федерации "О занятости населения в Российской Федерации") (нужное подчеркнуть).

     Страховую пенсию ___________________________________________________

                                      (вид пенсии)

получаю в ______________________________________________________________.

             (наименование органа, выплачивающего страховую пенсию)

При наступлении обстоятельств, влекущих за собой приостановление или прекращение выплаты пенсии за выслугу лет, а также влияющих на размер пенсии за выслугу лет и порядок ее выплаты, обязуюсь безотлагательно сообщить об этом в орган местного самоуправления, в котором ведется мое дело о пенсии за выслугу лет.

В случае переплаты пенсии за выслугу лет обязуюсь возвратить переплаченную сумму.

СОГЛАСИЕ НА ОБРАБОТКУ ПЕРСОНАЛЬНЫХ ДАННЫХ

Сообщаю, что все представленные мною персональные данные являются полными и точными, и для их подтверждения я должен(а) представить соответствующие документы.

На основании Федерального закона от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных" настоящим я разрешаю МО "N" запрашивать у третьих лиц (организаций, государственных органов и др.) дополнительные сведения, необходимые для назначения и выплаты мне пенсии за выслугу лет.

Я согласен(на), что мои персональные данные, в том числе: фамилия, имя, отчество, год, месяц, дата и место рождения, адрес, другая информация будут обрабатываться, храниться, комплектоваться, учитываться, использоваться, в том числе передаваться государственным органам как с применением средств автоматизации, так и без их применения, с целью принятия решения о назначении пенсии за выслугу лет и ее выплате в соответствии с Законом Республики Коми "О некоторых вопросах муниципальной службы в Республике Коми" сроком до минования надобности.

К заявлению приложены:

1) копия паспорта;

2) копии трудовой книжки, военного билета, справок и иных документов, подтверждающих стаж муниципальной службы, дающий право на назначение пенсии за выслугу лет;

3) копия справки территориального органа Пенсионного фонда Российской Федерации, выплачивающего страховую пенсию, о назначении (досрочном оформлении) страховой пенсии по старости (инвалидности) с указанием федерального закона, в соответствии с которым она назначена (досрочно оформлена), даты ее назначения (досрочного оформления) и срока, на который назначена страховая пенсия.

4) копия страхового свидетельства обязательного пенсионного страхования, содержащего страховой номер индивидуального лицевого счета

С условиями, правилами и сроками выплаты пенсии за выслугу лет ознакомлен(а).

"___" ____________ ____ г.
	(подпись заявителя)

Заявление зарегистрировано: "___" _______________ ____ г.

(подпись, фамилия, имя, отчество и должность работника кадровой службы, уполномоченного регистрировать заявления)

Штамп

_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

Расписка-уведомление

Заявление гр. ______________________________________________________

о назначении пенсии за выслугу лет принято

_________________________________________________________________________ _

(наименование органа местного самоуправления)

____________________________.

(дата принятия)

К заявлению приложены документы, необходимые для принятия решения о назначении пенсии за выслугу лет, на _________ листах.

Для принятия решения о назначении пенсии за выслугу лет необходимо дополнительно представить

_________________________________________________________________________

                      (перечислить документы)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

 (подпись, фамилия, имя, отчество и должность работника кадровой службы,

                  уполномоченного регистрировать заявления)