Приложение N 1. Заявление на участие в конкурсном отборе проектов социально ориентированных некоммерческих организаций на получение субсидии из бюджета муниципального района "Усть-Цилемский"

Приложение N 1
к порядку предоставления субсидий из бюджета
муниципального района "Усть-Цилемский"
социально ориентированным некоммерческим
организациям, осуществляющим деятельность
на территории Усть-Цилемского района

Заявление
на участие в конкурсном отборе проектов социально ориентированных некоммерческих организаций на получение субсидии из бюджета муниципального района "Усть-Цилемский"

1. Настоящим уведомляем о намерении участвовать в конкурсном отборе проектов социально ориентированных некоммерческих организаций на получение субсидии из бюджета муниципального района "Усть-Цилемский" (далее - Проект).

Настоящим подтверждаем, что в отношении

____________________________________________________________________ __

(полное наименование социально ориентированной некоммерческой организации

(далее - Заявитель))

не введены процедуры ликвидации, реорганизации, банкротства, приостановления деятельности в порядке, установленном законодательством Российской Федерации.

2. ____________________________________________________________________

____________________________________________________________________ __

(полное наименование социально ориентированной некоммерческой организации)

направляет Проект ______________________________________________________

____________________________________________________________________ __

(полное наименование Проекта)

для участия в конкурсном отборе проектов социально ориентированных некоммерческих организаций на получение субсидии из бюджета муниципального района "Усть-Цилемский" в ______ году.

3. Информация о Заявителе

3.1. Полное наименование Заявителя (в т.ч. организационно-правовая форма) в соответствии с учредительными документами
3.2. Дата регистрации (при создании до 01 июля 2002 года)	дд/мм/гг
3.3. Дата внесения записи о создании в Единый государственный реестр юридических лиц	дд/мм/гг
3.4. Руководитель (наименование должности, фамилия, имя, отчество)
3.5. ИНН (идентификационный номер налогоплательщика)
3.6. ОГРН (основной государственный регистрационный номер)
3.7. Регистрационный номер страхователя в территориальном органе Пенсионного фонда РФ
3.8. Регистрационный номер страхователя в исполнительном органе Фонда социального страхования РФ
3.9. Юридический адрес
3.10. Почтовый адрес
3.11. Телефон
3.12. Факс
3.13. Адрес электронной почты
3.14. Адрес сайта в информационно-телекоммуникационной сети "Интернет"	(при наличии)
3.15. Численность работников на 1 число месяца, предшествующего дате подачи Заявки
3.16. Численность добровольцев на 1 число месяца, предшествующего дате подачи Заявки (если привлекается труд добровольцев)
3.17. Общая сумма денежных средств, полученных организацией в предыдущем году (в рублях), всего
из них:
средства, предоставленные из федерального бюджета, республиканского бюджета Республики Коми, местных бюджетов
иные поступления (расшифровать)
3.18. Информация о видах деятельности, осуществляемых Заявителем, в соответствии с учредительными документами
3.19. Информация об опыте реализации проектов (программ), а также об опыте участия Заявителя в конкурсах проектов, программ, грантовых конкурсах и т.п. (с указанием года реализации/участия)
3.20. Информация о публикациях в средствах массовой информации о деятельности Заявителя за предыдущий год (приводится количество информационных сообщений о деятельности Заявителя (либо публикаций Заявителя) в сети "Интернет", средствах массовой информации с указанием наименования СМИ или ссылки на Интернет-ресурсы)
3.21. Информация об имеющихся материально-технических и информационных ресурсах Заявителя для реализации мероприятий проекта

4. Характеристика проекта

4.1. Краткое описание (суть) проекта:
4.2. Приоритетное направление проекта
4.3. Сроки реализации проекта (дата начала и окончания реализации проекта)
4.4. Реквизиты документа об утверждении проекта (наименование и дата документа, наименование органа)	дд/мм/гг
4.5. Общая сумма планируемых затрат на реализацию проекта (рубли)
4.6. Запрашиваемый размер субсидии из бюджета муниципального района "Усть-Цилемский" (рубли)
4.7. Информация о софинансировании расходов на реализацию проекта, всего (рубли)
В том числе (рубли):
Наименование источника софинансирования расходов	сумма
Труд добровольцев (стоимостная оценка)
Иное 1. 2. 3.
4.8. География реализации проекта (наименование муниципальных образований или населенных пунктов, где будет реализован проект)
4.9. Информация об исполнителях мероприятий проекта, имеющих соответствующие квалификацию и опыт работы (с указанием ФИО квалификации и опыта работы)
4.10. Наличие отзывов, рекомендаций, заключений о проекте

Достоверность информации (в том числе документов), представленной в составе заявки на участие в конкурсном отборе проектов социально ориентированных некоммерческих организаций на получение субсидий из бюджета муниципального района "Усть-Цилемский", подтверждаю.

С условиями конкурсного отбора и предоставления субсидии из бюджета муниципального района "Усть-Цилемский" ознакомлен и согласен. Согласие третьих лиц на обработку их персональных данных, представленных в составе заявки на участие в конкурсном отборе, предусмотренное статьей 9 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных", получено.

(наименование должности руководителя некоммерческой организации)		(подпись)		(фамилия, инициалы)

"___" ____________ 201_ г. М.П.