Приложение 1

Приложение 1
к изменениям, вносимым
в Постановление администрации
муниципального района "Сосногорск"
от 18.12.2017 N 1708
"Об утверждении муниципальной
программы муниципального
образования муниципального
района "Сосногорск"
"Развитие экономики"

Приложение 2.6

Главе муниципального района "Сосногорск" - руководителю администрации 169600, Республика Коми, г. Сосногорск, ул. Зои Космодемьянской, 72 от ____________________________________ ______________________________________ (фамилия, имя отчество заявителя; ______________________________________ наименование юридического лица, ______________________________________ в лице - должность, ФИО)

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу предоставить финансовую поддержку по следующему (-щим) направлению (-ям) _______

____________________________________________________________________ __

____________________________________________________________________ __

____________________________________________________________________ __

____________________________________________________________________ __

Данные о заявителе (в случае отсутствия поставить прочерк):

ОГРН _______________________ дата регистрации __________________________

ИНН ________________________ КПП (при наличии) _________________________

Код ОКВЭД ___________________________________________________________

Наименование ОКВЭД __________________________________________________

Банковские реквизиты __________________________________________________

____________________________________________________________________ _

____________________________________________________________________ _

____________________________________________________________________ _

____________________________________________________________________ _

____________________________________________________________________ _

____________________________________________________________________ _

Юридический адрес ____________________________________________________

____________________________________________________________________ _

Почтовый адрес (место нахождения) ______________________________________

____________________________________________________________________ _

Телефон (________) ________ Факс ______________ E-mail __________________

Контактное лицо (ФИО, должность, телефон) ________________________________

____________________________________________________________________ _

"____" _____________________ ______ г.    _______________________________

            (дата)                               (подпись заявителя)

М.П.

                                                            Страница ____

Сведения о заявителе

     Настоящим гарантируем достоверность представленных в составе  заявки

сведений и подтверждаем, что ____________________________________________

                                     (наименование заявителя)

- не является кредитной, страховой организацией, инвестиционным фондом, негосударственным фондом, профессиональным участником рынка ценных бумаг, ломбардом;

- не является участником соглашений о разделе продукции;

- не осуществляет предпринимательскую деятельность в сфере игорного бизнеса;

- не осуществляет производство и реализацию подакцизных товаров, а также добычу и реализацию полезных ископаемых, за исключением общераспространенных полезных ископаемых;

- не является в порядке, установленном законодательством Российской Федерации о валютном регулировании и валютном контроле, нерезидентом Российской Федерации, за исключением случаев предусмотренных международными договорами Российской Федерации;

- не имеет задолженности по заработной плате перед наемными работниками более 1 месяца;

- не имеет неисполненную обязанность по уплате налогов, сборов, страховых взносов, пеней, штрафов, процентов, подлежащих уплате в соответствии с законодательством Российской Федерации о налогах и сборах;

- не имеет просроченную задолженность по возврату в бюджет МО МР "Сосногорск", субсидий, бюджетных инвестиций, предоставленных в том числе в соответствии с иными правовыми актами, и иная просроченная задолженность перед бюджетом МО МР "Сосногорск";

- ранее в отношении заявителя - субъекта малого и среднего предпринимательства не было принято решение об оказании аналогичной поддержки и сроки её оказания не истекли;

- не имеет неисполненных обязательств и (или) просроченной задолженности по кредитам, привлеченным в кредитных организациях под гарантии (поручительства) организации, образующей инфраструктуру поддержки субъектов малого и среднего предпринимательства, созданной с участием средств Республики Коми;

- не имеет неисполненных обязательств и (или) просроченной задолженности по микрозаймам, предоставленными организацией инфраструктуры;

- не находится в процессе реорганизации, ликвидации, банкротства, либо не прекратил деятельность в качестве индивидуального предпринимателя;

- не является иностранными юридическими лицами, а также российскими юридическими лицами, в уставном (складочном) капитале которых доля участия иностранных юридических лиц, местом регистрации которых является государство или территория, включенные в утверждаемый Министерством финансов Российской Федерации перечень государств и территорий, предоставляющих льготный налоговый режим налогообложения и (или) не предусматривающих раскрытия и предоставления информации при проведении финансовых операций (офшорные зоны) в отношении таких юридических лиц, в совокупности превышает 50 процентов;

- не получает средства из бюджета МО МР "Сосногорск" в соответствии с иными нормативными правовыми актами, муниципальными правовыми актами на цели, указанные в настоящем заявлении.

Достоверность и полноту сведений, указанных на данной странице, подтверждаю: ________________

                                                            Страница ____

К заявлению приложены следующие документы:

____________________________________________________________________ __

____________________________________________________________________ __

____________________________________________________________________ __

____________________________________________________________________ __

____________________________________________________________________ __

____________________________________________________________________ __

____________________________________________________________________ __

____________________________________________________________________ __

____________________________________________________________________ __

____________________________________________________________________ __

____________________________________________________________________ __

____________________________________________________________________ __

____________________________________________________________________ __

____________________________________________________________________ __

____________________________________________________________________ __

____________________________________________________________________ __

____________________________________________________________________ __

Способ направления результата/ответа:

(лично, уполномоченному лицу, почтовым отправлением) ____________________

____________________________________________________________________ __

1) (если в поле "Способ направления результата/ответа" выбран вариант "уполномоченному лицу"):

Ф.И.О. (полностью) __________________________________________________

Документ, удостоверяющий личность:

Документ _________________________ серия ____________ N _____________

Дата выдачи __________________ Выдан _______________________________

контактный телефон:__________________________________________________

реквизиты доверенности (при наличии доверенности): _______________________

___________________________________________________________________

2) Почтовый адрес, по которому необходимо направить результат ответа (если в поле "Способ направления результата/ответа" выбран вариант "почтовым отправлением"): __________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

Достоверность и полноту сведений, указанных на данной странице, подтверждаю: _____________

                                                            Страница ____

Согласие на обработку персональных данных

Я, (далее - Субъект) ____________________________________________________

                                 (фамилия, имя, отчество)

паспорт: серия _____ номер ___________ выдан _____________________________

____________________________________________________________________ __

адрес регистрации: _____________________________________________________

тел. (домашний) __________________ мобильный ___________________________

в соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" (далее - Федеральный закон), свободно, своей волей и в своем интересе даю согласие на обработку моих персональных данных Администрации муниципального района "Сосногорск", для участия в конкурсном отборе на предоставление субсидий из бюджета муниципального района "Сосногорск" в рамках подпрограммы "Малое и среднее предпринимательстве муниципального района "Сосногорск" муниципальной программы муниципального образования муниципального района "Сосногорск" "Развитие экономики".

Перечень персональных данных, на обработку которых дается согласие субъекта персональных данных:

фамилия, имя, отчество; год, месяц и дата рождения; гражданство; адрес регистрации по месту жительства, паспортные данные; номер телефона; идентификационный номер; номер страхового свидетельства государственного пенсионного страхования; адрес электронной почты; банковские реквизиты, а также любые другие данные и информация.

1. Субъект дает согласие на обработку своих персональных данных, то есть совершение, в следующих действий: обработку (включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование обезличивание, блокирование, уничтожение персональных данных), при этом общее описание вышеуказанных способов обработки данных приведено в Федеральном законе, а также на передачу такой информации третьим лицам в случаях, установленных нормативными документами вышестоящих органов и законодательством.

2. Настоящее согласие действует с "__" ______ 20 __ г. до "__" ______20__г.

3. Настоящее согласие может быть отозвано Субъектом в любой момент по соглашению сторон. В случае неправомерного использования предоставленных данных соглашение отзывается письменным заявлением субъекта.

4. Субъект по письменному запросу имеет право на получение информации, касающейся обработки его персональных данных (в соответствии с п. 4 ст. 14 Федерального закона).

____________              ___________________

  (подпись)                     (Ф.И.О.)

Подтверждаю, что ознакомлен(а) с положениями Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных", права и обязанности в области защиты персональных данных мне разъяснены.

___________               __________________

  (подпись)                    (Ф.И.О.)

                                                            Страница ____

Технико-экономическое обоснование получения субсидии

Наименование заявителя __________________________________________________

_________________________________________________________________________

           (полное и сокращенное (при наличии) наименование)

Краткое описание направлений (сферы) деятельности заявителя, реализуемых проектов: ___________________________________________________________________

____________________________________________________________________ _

____________________________________________________________________ _

Стоимость произведенных либо планируемых затрат: _____________________ руб.

Описание (цель) произведенных либо планируемых затрат:

____________________________________________________________________ _

____________________________________________________________________ _

Амортизационная группа основного средства (Классификация основных средств, включаемых в амортизационные группы, утвержденные постановлением Правительства Российской Федерации от 1 января 2002 г. "1 "О Классификации основных средств, включаемых в амортизационные группы" _________________________________________________________________________ __

Применяемая система налогообложения: ___________________________________

Среднесписочная численность работников на дату подачи заявки _________________ человек;

Средний размер заработной платы на дату подачи заявки _________________ рублей.

В результате осуществления данного проекта планируется достижение следующих показателей деятельности:

N п/п	Наименование статьи	1 год	2 год	3 год	Всего
1	2	3	4	5	6
1.	Предполагаемые выплаты в бюджет и внебюджетные фонды, всего
	в том числе:
1.1	налоги и платежи в бюджет, руб.
1.2	отчисления на социальные нужды (пенсионный фонд, фонд социального страхования, обязательное медицинское страхование, страхование от несчастных случаев и производственных заболеваний, руб.
2.	Создание новых рабочих мест, ед.
3.	Средний размер заработной платы на 1 работника, руб.
4.	Увеличение объемов производства товаров и оказания услуг*

* при увеличении объемом производства товаров и оказания услуг прикладывается бизнес-план.

Достоверность и полноту сведений, указанных на данной странице, подтверждаю:

___________                __________________

  (подпись)                      (Ф.И.О.)

М.П.