Приложение

Приложение
к постановлению администрации
МО ГО "Сыктывкар"
от 27.04.2018 N 4/1172

"Приложение N 5
к административному регламенту

Форма
согласия на обработку персональных данных (рекомендуемая)

Мы, нижеподписавшиеся,

1) Гр. _________________________________________________________________,

                       (фамилия, имя, отчество)

________________________________________ серия _________ N _____________,

(вид документа, удостоверяющего личность)

выдан "___"__________ ____ года _________________________________________

________________________________________________________________________,

     (наименование органа, выдавшего документ, удостоверяющий личность)

зарегистрированный по адресу: ___________________________________________

________________________________________________________________________;

2) Гр. _________________________________________________________________,

                       (фамилия, имя, отчество)

_________________________________________ серия _________ N ____________,

(вид документа, удостоверяющего личность)

выдан "___"__________ ____ года _________________________________________

________________________________________________________________________,

    (наименование органа, выдавшего документ, удостоверяющий личность)

зарегистрированный по адресу: ___________________________________________

________________________________________________________________________;

3) Гр. _________________________________________________________________,

                       (фамилия, имя, отчество)

_________________________________________ серия _______ N ______________,

(вид документа, удостоверяющего личность)

выдан "___"__________ ____ года _________________________________________

________________________________________________________________________,

   (наименование органа, выдавшего документ, удостоверяющий личность)

зарегистрированный по адресу: ___________________________________________

________________________________________________________________________;

4) Гр. _________________________________________________________________,

                        (фамилия, имя, отчество)

_________________________________________ серия _______ N ______________,

(вид документа, удостоверяющего личность)

выдан "___"__________ ____ года _________________________________________

________________________________________________________________________,

   (наименование органа, выдавшего документ, удостоверяющий личность)

зарегистрированный по адресу: ___________________________________________

________________________________________________________________________;

           за себя лично и за своего (своих) несовершеннолетнего

(несовершеннолетних) ребенка (детей)

1) _____________________________________________________________________,

        (фамилия, имя, отчество несовершеннолетнего ребенка)

свидетельство о рождении (свидетельство об усыновлении) серия ___________

N _________, выдано ____________________________________________________,

зарегистрированного по адресу: __________________________________________

________________________________________________________________________,

2) _____________________________________________________________________,

             (фамилия, имя, отчество несовершеннолетнего ребенка)

свидетельство о рождении (свидетельство об усыновлении) серия ___________

N _________, выдано ____________________________________________________,

зарегистрированного по адресу: __________________________________________

________________________________________________________________________,

3) _____________________________________________________________________,

          (фамилия, имя, отчество несовершеннолетнего ребенка)

свидетельство о рождении (свидетельство об усыновлении) серия ___________

N _________, выдано ____________________________________________________,

зарегистрированного по адресу: __________________________________________

________________________________________________________________________,

в связи с обращением родителя (законного представителя) _________________

________________________________________________________________________,

     (фамилия, имя, отчество родителя (законного представителя))

в  целях  предоставления  компенсации  платы  за   присмотр  и  уход   за

детьми,  посещающими образовательные организации на территории Республики

Коми,  реализующие  образовательную  программу дошкольного образования, а

также  в целях проверки предоставленных сведений, по своей воле и в своих

интересах  в соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О

персональных данных"даем согласие на обработку __________________________

________________________________________________________________________,

      (наименование оператора персональных данных - образовательной

                                    организации)

расположенному по адресу: _______________________________________________

________________________________________________________________________,

                 (адрес образовательной организации)

Управлению дошкольного образования администрации МО ГО "Сыктывкар" расположенному по адресу: Республика Коми, г. Сыктывкар, ул. Орджоникидзе, 22, следующих персональных данных и персональных данных несовершеннолетнего (несовершеннолетних) ребенка (детей): фамилия, имя, отчество, год, месяц, дата и место рождения, адрес, семейное, социальное, имущественное положение, сведения, содержащиеся в документах, удостоверяющих личность, сведения, содержащиеся в свидетельствах о рождении всех детей в семье в возрасте до 18 лет, страховой номер индивидуального лицевого счета в системе пенсионного страхования, а также в документах, подтверждающих полномочия законного представителя ребенка, в случае если законный представитель ребенка не является его родителем (решение об установлении опеки (попечительства), решение о передаче ребенка в приемную семью), сведения о денежных доходах родителя (законного представителя) за 12 последних календарных месяцев, предшествующих месяцу подачи заявления, для индивидуальных предпринимателей - за календарный год, предшествующий году подачи заявления, сведения о признании семьи в установленном порядке малоимущей в соответствии с Законом Республики Коми "Об оказании государственной социальной помощи в Республике Коми" иные сведения, необходимые для предоставления компенсации платы за присмотр и уход за детьми, посещающими образовательные организации на территории Республики Коми, реализующие образовательную программу дошкольного образования, предоставляем указанным в настоящем согласии операторам персональных данных право осуществлять все действия (операции) с персональными данными, включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, обезличивание, блокирование, уничтожение, передача (в том числе в территориальные органы федеральных органов исполнительной власти, органы исполнительной власти Республики Коми, органы местного самоуправления и другим организациям) в соответствии с Административным регламентом предоставления муниципальной услуги "Предоставление компенсации родительской платы за присмотр и уход за детьми в образовательных организациях на территории МО ГО "Сыктывкар",реализующих основную общеобразовательную программу дошкольного образования" Обработка будет осуществляться с использованием и без использования средств автоматизации, смешанным образом обработки персональных данных.

Настоящее согласие может быть отозвано путем подачи в адрес указанных в настоящем согласии операторов персональных данных письменного заявления об отзыве согласия.

Согласие действует с "___"_________ ____ года на период предоставления услуги, и в течение 5 лет после прекращения предоставления компенсации платы за присмотр и уход за детьми, посещающими образовательные организации на территории Республики Коми, реализующие образовательную программу дошкольного образования.

Субъекты персональных данных:

1) _____________________/________________________/_____________________

        (подпись)           (расшифровка подписи)        (дата)

2) _____________________/________________________/_____________________

        (подпись)           (расшифровка подписи)        (дата)

3) _____________________/________________________/_____________________

        (подпись)           (расшифровка подписи)        (дата)

4) _____________________/________________________/_____________________

        (подпись)           (расшифровка подписи)        (дата)

5) _____________________/________________________/_____________________

        (подпись)           (расшифровка подписи)        (дата)

".