Приложение N 4. Справка о выплате (невыплате) республиканской денежной выплаты лицам, родившимся и проживавшим на территории СССР в период с 22 июня 1928 года по 3 сентября 1945 года, в связи с празднованием Дня Победы в Великой Отечественной войне 1941 - 1945 годов

Приложение N 4
к Административному регламенту
предоставления государственной
услуги по назначению и выплате
республиканской денежной выплаты
лицам, родившимся и проживавшим
на территории СССР в период
с 22 июня 1928 года по 3 сентября
1945 года, в связи с празднованием
Дня Победы в Великой Отечественной
войне 1941 - 1945 годов

(форма)

Государственное учреждение Республики Коми - центр по предоставлению государственных услуг в сфере социальной защиты населения
____________________________________________
(название города, района)

СПРАВКА
от "____" ____________ 20___ г. N _____________
о выплате (невыплате) республиканской денежной выплаты лицам, родившимся и проживавшим на территории СССР в период с 22 июня 1928 года по 3 сентября 1945 года, в связи с празднованием Дня Победы в Великой Отечественной войне 1941 - 1945 годов

     Дана гр. __________________________________________________________.

                              (фамилия, имя, отчество)

Страховой номер индивидуального лицевого счета в системе обязательного пенсионного страхования (СНИЛС) _______________________.

Наименование документа, удостоверяющего личность		Кем выдан и дата выдачи
Серия и номер документа		Дата рождения

Дана представителю гражданина:

Фамилия, имя, отчество ______________________________________________, полный адрес места жительства/места пребывания (нужное подчеркнуть) _____________________, телефон ________________.

Наименование документа, удостоверяющего личность представителя гражданина		Кем выдан и дата выдачи
Серия и номер документа		Дата рождения
Наименование документа, подтверждающего полномочия представителя гражданина
Номер документа		Кем выдан и дата выдачи

в том, что ему (ей) предоставлялась, не предоставлялась (нужное подчеркнуть) республиканская денежная выплата лицам, родившимся и проживавшим на территории СССР в период с 22 июня 1928 года по 3 сентября 1945 года, в связи с празднованием Дня Победы в Великой Отечественной войне 1941 - 1945 годов.

(Заполняется в случае, если выплата предоставлялась):

Основание для выплаты
Дата назначения выплаты

Директор центра

по предоставлению

государственных услуг   ___________   __________________________________.

                          подпись            расшифровка подписи

М.П.