Приложение N 2. Заявление на выдачу ордера

Приложение N 2
к Правилам благоустройства
территории муниципального
образования городского
округа "Усинск"

Заместителю руководителя администрации МО ГО "Усинск" ____________________________ И.О.Ф.

ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу  выдать  ордер на право производства земляных работ, связанных

со строительством (ремонтом)

_________________________________________________________________________

                                  (вид работ)

на земельном участке по адресу:__________________________________________

Дата начала производства работ _________________________________________,

дата окончания производства работ ______________________________________.

Производитель работ _____________________________________________________

                 (наименование организации, И.О.Ф. руководителя, телефон)

Восстановление элементов благоустройства, асфальтирование дорожного полотна в зоне производства земляных работ, включено в смету затрат и обеспечено финансированием.

С "Правилами внешнего благоустройства и санитарного содержания территорий муниципального образования городского округа "Усинск" ознакомлен.

К заявлению прилагаются:

1. Схема участка производства работ с указанием границ, видов его ограждений, действующих подземных и наземных коммуникаций, указанных в масштабе.

2. Календарный график производства работ.

3. Проект организации движения автотранспорта (в случае производства работ в зоне дороги).

4. Копия договора с организацией, обеспечивающей восстановление дорожного полотна (в случае производства работ в зоне дорожного полотна).

5. Согласование с эксплуатационными службами (по приложению N 1).

М.П.

Руководитель:

_______________________ ________________________

    (подпись)                  (Ф.И.О.)