Приложение N 3. Акт приемки работ по благоустройству участка производства работ

Приложение N 3
к Правилам благоустройства
территории муниципального
образования городского
округа "Усинск"

Акт N _______
приемки работ по благоустройству участка производства работ
____________________________________________________________________

Дата                                                            г. Усинск

Комиссия в составе:

Представитель администрации МО ГО "Усинск"
Представитель МКУ "УЖКХ"
Представитель Заказчика
Представитель Подрядчика

Произвели проверку выполненных работ по благоустройству участка производства работ по адресу ___________________________________________________________

Выводы: ____________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Решение:

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Представитель администрации МО ГО "Усинск"	Подпись	Ф.И.О.
Представитель МКУ "УЖКХ"	Подпись	Ф.И.О.
Представитель Заказчика	Подпись	Ф.И.О.
Представитель Подрядчика	Подпись	Ф.И.О.