Приложение N 1. Ордер на право производства земляных работ на территории муниципального образования городского округа "Усинск"

Приложение N 1
к Правилам благоустройства
территории муниципального
образования городского
округа "Усинск"

ОРДЕР на право производства земляных работ на территории муниципального образования городского округа "Усинск"		Рег. N _____ Дата ______
Вид работ
Адрес строительства (ремонта)
Наименование (заказчика) застройщика
Технический надзор осуществляется
Подрядная организация
Производитель работ (должность, И.О.Ф.)

N	Наименование эксплуатационных служб	Условия производства работ (согласование)	Подпись лица, выдавшего условия (согласования)
1	ООО "Водоканал-Сервис" Сети водоснабжения
	Сети канализации
2	ООО "Усинская ТК" Тепловые сети
3	ОАО ЭК "Комиэнерго" Филиал "ПЭС" Сети электроснабжения
4	Трест "Печорамежрайгаз" в г. Усинске Сети газоснабжения
5	ОАО "Ростелеком" Кабели связи
	ООО "ЛУКОЙЛ-Информ" Кабели связи
6	МКУ "УЖКХ" Ливневая канализация
	Благоустройство
7	4 отряд ГПС МЧС РФ РК
8	ГИБДД ОМВД России по г. Усинску
9	Управляющая компания (в случае производства работ на придомовой территории жилых домов)

Подписка
лица, осуществляющего производство работ

     Я, производитель работ _____________________________________________

                                          (И.О.Ф.)

обязуюсь  выполнить все условия производства работ, указанные в настоящем

ордере и принимаю на себя административную и уголовную ответственность за

их выполнение.

В случае обнаружения в зоне производства работ, коммуникаций не указанных в настоящем ордере, обязуюсь приостановить работы и уведомить об этом инспекцию Госстройнадзора администрации городского округа "Усинск" по телефону 28-1-41

По окончании срока работ обязуюсь восстановить благоустройство участка производства работ и сдать его по акту.

Подпись ___________________________ "___" _____________ 201 __ г.

С условиями производства работ ознакомлен:

Представитель администрации _________________________________________

                                          "___" _____________ 201_ г.