Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Приложение N 2
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Присвоение (изменение,
аннулирование) адреса объекту
адресации на территории
муниципального образования"
|
Лист N ___ |
Всего листов ___ |
||||||||
| ||||||||||
1 |
Заявление |
2 |
Заявление принято регистрационный номер _____________ количество листов заявления _________ количество прилагаемых документов ____, в том числе оригиналов ___, копий ____, количество листов в оригиналах ____, копиях ____ ФИО должностного лица ________________ подпись должностного лица ____________ |
|||||||
в ---------------------------------------- (наименование органа местного самоуправления, органа _________________________ государственной власти субъекта Российской Федерации - городов федерального значения или органа местного самоуправления внутригородского муниципального образования города федерального значения, уполномоченного законом субъекта Российской Федерации на присвоение объектам адресации адресов) | ||||||||||
дата "__" ____________ ____ г. | ||||||||||
3.1 |
Прошу в отношении объекта адресации: |
|||||||||
Вид: | ||||||||||
|
Земельный участок |
|
Сооружение |
|
Объект незавершенного строительства |
|||||
|
|
|
|
|||||||
|
Здание |
|
Помещение |
|||||||
|
|
|
|
|||||||
3.2 |
Присвоить адрес |
|||||||||
В связи с: | ||||||||||
|
Образованием земельного участка(ов) из земель, находящихся в государственной или муниципальной собственности |
|||||||||
Количество образуемых земельных участков |
|
|||||||||
Дополнительная информация: |
|
|||||||||
| ||||||||||
| ||||||||||
Образованием земельного участка(ов) путем раздела земельного участка | ||||||||||
Количество образуемых земельных участков |
|
|||||||||
Кадастровый номер земельного участка, раздел которого осуществляется |
Адрес земельного участка, раздел которого осуществляется |
|||||||||
|
|
|||||||||
| ||||||||||
|
Образованием земельного участка путем объединения земельных участков |
|||||||||
Количество объединяемых земельных участков |
|
|||||||||
Кадастровый номер объединяемого земельного участка*(1) |
Адрес объединяемого земельного участка*(1) |
|||||||||
|
|
|||||||||
|
|
Лист N ___ |
Всего листов ___ |
|||
| |||||
|
|
Образованием земельного участка(ов) путем выдела из земельного участка |
|||
Количество образуемых земельных участков (за исключением земельного участка, из которого осуществляется выдел) |
|
||||
Кадастровый номер земельного участка, из которого осуществляется выдел |
Адрес земельного участка, из которого осуществляется выдел |
||||
|
|
||||
| |||||
|
Образованием земельного участка(ов) путем перераспределения земельных участков |
||||
Количество образуемых земельных участков |
Количество земельных участков, которые перераспределяются |
||||
|
|
||||
Кадастровый номер земельного участка, который перераспределяется*(2) |
Адрес земельного участка, который перераспределяется*(2) |
||||
|
|
||||
| |||||
|
Строительством, реконструкцией здания, сооружения |
||||
Наименование объекта строительства (реконструкции) в соответствии с проектной документацией |
|
||||
Кадастровый номер земельного участка, на котором осуществляется строительство (реконструкция) |
Адрес земельного участка, на котором осуществляется строительство (реконструкция) |
||||
|
|
||||
| |||||
|
Подготовкой в отношении следующего объекта адресации документов, необходимых для осуществления государственного кадастрового учета указанного объекта адресации, в случае, если в соответствии с Градостроительным кодексом Российской Федерации, законодательством субъектов Российской Федерации о градостроительной деятельности для его строительства, реконструкции выдача разрешения на строительство не требуется |
||||
Тип здания, сооружения, объекта незавершенного строительства |
|
||||
Наименование объекта строительства (реконструкции) (при наличии проектной документации указывается в соответствии с проектной документацией) |
|
||||
Кадастровый номер земельного участка, на котором осуществляется строительство (реконструкция) |
Адрес земельного участка, на котором осуществляется строительство (реконструкция) |
||||
|
|
||||
| |||||
|
Переводом жилого помещения в нежилое помещение и нежилого помещения в жилое помещение |
||||
Кадастровый номер помещения |
Адрес помещения |
||||
|
|
||||
|
|
|
Лист N ___ |
Всего листов ___ |
||||||||||
| ||||||||||||
|
|
Образованием помещения(ий) в здании, сооружении путем раздела здания, сооружения |
||||||||||
|
|
Образование жилого помещения |
Количество образуемых помещений |
|
||||||||
|
Образование нежилого помещения |
Количество образуемых помещений |
|
|||||||||
Кадастровый номер здания, сооружения |
Адрес здания, сооружения |
|||||||||||
|
|
|||||||||||
|
|
|||||||||||
Дополнительная информация: |
|
|||||||||||
|
|
|||||||||||
|
|
|||||||||||
|
Образованием помещения(ий) в здании, сооружении путем раздела помещения |
|||||||||||
Назначение помещения (жилое (нежилое) помещение)*(3) |
Вид помещения*(3) |
Количество помещений*(3) |
||||||||||
|
|
|
||||||||||
Кадастровый номер помещения, раздел которого осуществляется |
Адрес помещения, раздел которого осуществляется |
|||||||||||
|
|
|||||||||||
|
|
|||||||||||
Дополнительная информация: |
|
|||||||||||
|
|
|||||||||||
|
|
|||||||||||
|
Образованием помещения в здании, сооружении путем объединения помещений в здании, сооружении |
|||||||||||
|
|
Образование жилого помещения |
|
Образование нежилого помещения |
||||||||
Количество объединяемых помещений |
|
|||||||||||
Кадастровый номер объединяемого помещения*(4) |
Адрес объединяемого помещения*(4) |
|||||||||||
|
|
|||||||||||
|
|
|||||||||||
Дополнительная информация: |
|
|||||||||||
|
|
|||||||||||
|
|
|||||||||||
|
Образованием помещения в здании, сооружении путем переустройства и (или) перепланировки мест общего пользования |
|||||||||||
|
|
Образование жилого помещения |
|
Образование нежилого помещения |
||||||||
Количество образуемых помещений |
|
|||||||||||
Кадастровый номер здания, сооружения |
Адрес здания, сооружения |
|||||||||||
|
|
|||||||||||
|
|
|||||||||||
Дополнительная информация: |
|
|||||||||||
|
|
|||||||||||
|
|
|
|
Лист N ___ |
Всего листов ___ |
|||
|
|
|
|||
3.3 |
Аннулировать адрес объекта адресации: |
||||
Наименование страны |
|
||||
Наименование субъекта Российской Федерации |
|
||||
Наименование муниципального района, городского округа или внутригородской территории (для городов федерального значения) в составе субъекта Российской Федерации |
|
||||
Наименование поселения |
|
||||
Наименование внутригородского района городского округа |
|
||||
Наименование населенного пункта |
|
||||
Наименование элемента планировочной структуры |
|
||||
Наименование элемента улично-дорожной сети |
|
||||
Номер земельного участка |
|
||||
Тип и номер здания, сооружения или объекта незавершенного строительства |
|
||||
Тип и номер помещения, расположенного в здании или сооружении |
|
||||
Тип и номер помещения в пределах квартиры (в отношении коммунальных квартир) |
|
||||
Дополнительная информация: |
|
||||
| |||||
| |||||
В связи с: | |||||
|
Прекращением существования объекта адресации |
||||
Отказом в осуществлении кадастрового учета объекта адресации по основаниям, указанным в пунктах 1 и 3 части 2 статьи 27 Федерального закона от 24 июля 2007 года N 221-ФЗ "О кадастровой деятельности" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2007, N 31, ст. 4017; 2008, N 30, ст. 3597; 2009, N 52, ст. 6410; 2011, N 1, ст. 47; N 49, ст. 7061; N 50, ст. 7365; 2012, N 31, ст. 4322; 2013, N 30, ст. 4083; официальный интернет-портал правовой информации www.pravo.gov.ru, 23 декабря 2014 г.) | |||||
Присвоением объекту адресации нового адреса | |||||
Дополнительная информация: |
|
||||
| |||||
|
|
Лист N ___ |
Всего листов ___ |
||||||||||||
| ||||||||||||||
4 |
Собственник объекта адресации или лицо, обладающее иным вещным правом на объект адресации |
|||||||||||||
|
|
физическое лицо: |
||||||||||||
|
|
|
фамилия: |
имя (полностью): |
отчество (полностью) (при наличии): |
ИНН (при наличии): |
||||||||
|
|
|
|
|||||||||||
документ, удостоверяющий личность: |
вид: |
серия: |
номер: |
|||||||||||
|
|
|
||||||||||||
дата выдачи: |
кем выдан: |
|||||||||||||
"__" ___ ____ г. |
|
|||||||||||||
| ||||||||||||||
почтовый адрес: |
телефон для связи: |
адрес электронной почты (при наличии): |
||||||||||||
|
|
|
||||||||||||
| ||||||||||||||
|
юридическое лицо, в том числе орган государственной власти, иной государственный орган, орган местного самоуправления: |
|||||||||||||
|
|
|
полное наименование: |
|
||||||||||
| ||||||||||||||
ИНН (для российского юридического лица): |
КПП (для российского юридического лица): |
|||||||||||||
|
|
|||||||||||||
страна регистрации (инкорпорации) (для иностранного юридического лица): |
дата регистрации (для иностранного юридического лица): |
номер регистрации (для иностранного юридического лица): |
||||||||||||
|
"__" _______ ____ г. |
|
||||||||||||
| ||||||||||||||
почтовый адрес: |
телефон для связи: |
адрес электронной почты (при наличии): |
||||||||||||
|
|
|
||||||||||||
| ||||||||||||||
|
Вещное право на объект адресации: |
|||||||||||||
|
|
|
|
право собственности |
||||||||||
|
|
|
|
право хозяйственного ведения имуществом на объект адресации |
||||||||||
|
|
|
|
право оперативного управления имуществом на объект адресации |
||||||||||
|
|
|
|
право пожизненно наследуемого владения земельным участком |
||||||||||
|
|
|
|
право постоянного (бессрочного) пользования земельным участком |
||||||||||
5 |
Способ получения документов (в том числе решения о присвоении объекту адресации адреса или аннулировании его адреса, оригиналов ранее представленных документов, решения об отказе в присвоении (аннулировании) объекту адресации адреса): |
|||||||||||||
|
Лично |
|
В многофункциональном центре |
|||||||||||
|
|
Почтовым отправлением по адресу: |
|
|||||||||||
| ||||||||||||||
|
|
В личном кабинете Единого портала государственных и муниципальных услуг, региональных порталов государственных и муниципальных услуг |
||||||||||||
|
|
В личном кабинете федеральной информационной адресной системы |
||||||||||||
|
|
На адрес электронной почты (для сообщения о получении заявления и документов) |
|
|||||||||||
| ||||||||||||||
6 |
Расписку в получении документов прошу: |
|||||||||||||
|
Выдать лично |
Расписка получена: ___________________________________ (подпись заявителя) |
||||||||||||
|
|
Направить почтовым отправлением по адресу: |
|
|||||||||||
| ||||||||||||||
|
Не направлять |
|
Лист N ___ |
Всего листов ___ |
||||||||||
| ||||||||||||
7 |
Заявитель: |
|||||||||||
|
Собственник объекта адресации или лицо, обладающее иным вещным правом на объект адресации |
|||||||||||
|
|
Представитель собственника объекта адресации или лица, обладающего иным вещным правом на объект адресации |
||||||||||
|
|
|
физическое лицо: |
|||||||||
фамилия: |
имя (полностью): |
отчество (полностью) (при наличии): |
ИНН (при наличии): |
|||||||||
|
|
|
|
|||||||||
документ, удостоверяющий личность: |
вид: |
серия: |
номер: |
|||||||||
|
|
|
||||||||||
дата выдачи: |
кем выдан: |
|||||||||||
"__"____ ___ г. |
|
|||||||||||
| ||||||||||||
почтовый адрес: |
телефон для связи: |
адрес электронной почты (при наличии): |
||||||||||
|
|
|
||||||||||
| ||||||||||||
наименование и реквизиты документа, подтверждающего полномочия представителя: | ||||||||||||
| ||||||||||||
| ||||||||||||
юридическое лицо, в том числе орган государственной власти, иной государственный орган, орган местного самоуправления: | ||||||||||||
полное наименование: |
|
|||||||||||
| ||||||||||||
КПП (для российского юридического лица): |
ИНН (для российского юридического лица): |
|||||||||||
|
|
|||||||||||
страна регистрации (инкорпорации) (для иностранного юридического лица): |
дата регистрации (для иностранного юридического лица): |
номер регистрации (для иностранного юридического лица): |
||||||||||
|
"__" _______ ____ г. |
|
||||||||||
| ||||||||||||
почтовый адрес: |
телефон для связи: |
адрес электронной почты (при наличии): |
||||||||||
|
|
|
||||||||||
| ||||||||||||
наименование и реквизиты документа, подтверждающего полномочия представителя: | ||||||||||||
| ||||||||||||
| ||||||||||||
8 |
Документы, прилагаемые к заявлению: |
|||||||||||
| ||||||||||||
| ||||||||||||
| ||||||||||||
Оригинал в количестве ___ экз., на ___ л. |
Копия в количестве ___ экз., на ___ л. |
|||||||||||
| ||||||||||||
| ||||||||||||
| ||||||||||||
Оригинал в количестве ___ экз., на ___ л. |
Копия в количестве ___ экз., на ___ л. |
|||||||||||
| ||||||||||||
| ||||||||||||
| ||||||||||||
Оригинал в количестве ___ экз., на ___ л. |
Копия в количестве ___ экз., на ___ л. |
|||||||||||
9 |
Примечание: |
|||||||||||
| ||||||||||||
| ||||||||||||
| ||||||||||||
| ||||||||||||
|
|
Лист N ___ |
Всего листов ___ |
||
|
|
|
||
10 |
Подтверждаю свое согласие, а также согласие представляемого мною лица на обработку персональных данных (сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение персональных данных, а также иные действия, необходимые для обработки персональных данных в рамках предоставления органами, осуществляющими присвоение, изменение и аннулирование адресов, в соответствии с законодательством Российской Федерации), в том числе в автоматизированном режиме, включая принятие решений на их основе органом, осуществляющим присвоение, изменение и аннулирование адресов, в целях предоставления государственной услуги. |
|||
11 |
Настоящим также подтверждаю, что: сведения, указанные в настоящем заявлении, на дату представления заявления достоверны; представленные правоустанавливающий(ие) документ(ы) и иные документы и содержащиеся в них сведения соответствуют установленным законодательством Российской Федерации требованиям. |
|||
12 |
Подпись |
Дата |
||
|
_________________ (подпись) |
_______________________ (инициалы, фамилия) |
"__" ___________ ____ г. |
|
13 |
Отметка специалиста, принявшего заявление и приложенные к нему документы: |
|||
|
|
|||
|
|
|||
|
|
|||
|
|
|||
|
|
-----------------------------
*(1) Строка дублируется для каждого объединенного земельного участка.
*(2) Строка дублируется для каждого перераспределенного земельного участка.
*(3) Строка дублируется для каждого разделенного помещения.
*(4) Строка дублируется для каждого объединенного помещения.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.