Приложение N 1. Заявление о заключении специального инвестиционного контракта

Утверждена
приказом Министерства инвестиций,
промышленности и транспорта
Республики Коми
от 15 мая 2018 г. N 100
(приложение N 1)

Форма

ЗАЯВЛЕНИЕ
о заключении специального инвестиционного контракта

     В  соответствии  с  Порядком  заключения  от  имени  Республики Коми

специального    инвестиционного  контракта,  утвержденным  постановлением

Правительства Республики Коми от 30 ноября 2017 г. N 627,

     1) ________________________________________________________________,

            (полное наименование субъекта инвестиционной деятельности)

просит    заключить  с  ним  специальный   инвестиционный  контракт   для

реализации инвестиционного проекта ______________________________________

                                   (наименование инвестиционного проекта)

на условиях, указанных в приложении  к  настоящему   заявлению,   которое

является его неотъемлемой частью.

Настоящим подтверждаю, что:

     1. в отношении ____________________________________________________,

                     (наименование субъекта инвестиционной деятельности)

не проводится процедура ликвидации  (для юридического лица),  отсутствует

решение арбитражного суда о признании (юридического лица, индивидуального

предпринимателя) банкротом  и об   открытии   конкурсного   производства,

а также ____________________________________________

               (проводятся / не проводятся)

иные   процедуры,   предусмотренные    Федеральным  законом от 26.10.2002

N 127-ФЗ "О несостоятельности (банкротстве)":

________________________________________________________________________,

                          (проводимые процедуры)

его (их)   деятельность   в порядке, предусмотренном Кодексом  Российской

Федерации об административных правонарушениях, не приостановлена;

2. балансовая стоимость активов субъекта инвестиционной деятельности по данным бухгалтерской отчетности за последний завершенный отчетный период составляет _________ тыс. рублей;

3. задолженность субъекта инвестиционной деятельности по начисленным налогам, сборам и иным обязательным платежам в бюджеты любого уровня или государственные внебюджетные фонды за прошедший календарный год составляет ___________ тыс. рублей;

     Сообщаю, что аффилированными лицами ________________________________

                               (наименование субъекта инвестдеятельности)

являются _______________________________________________________________,

 (аффилированные лица субъекта инвестиционной деятельности, определяемые

      в соответствии со статьей 53.2 Гражданского кодекса Российской

                                  Федерации).

Настоящим даю согласие на передачу заявки и приложенных к ней документов в органы исполнительной власти Республики Коми для подготовки заключений органов исполнительной власти Республики Коми (органов местного самоуправления), а также на обработку сведений, представленных в Заявлении и приложенных к нему документов, и представление их в Межведомственную комиссию по отбору инвестиционных проектов при Министерстве инвестиций, промышленности и транспорта Республики Коми в соответствии с действующим законодательством Республики Коми.

     Настоящим   подтверждаю,  что  в  случае  принятия  Межведомственной

комиссией  по отбору инвестиционных проектов при Министерстве инвестиций,

промышленности   и  транспорта  Республики  Коми  решения  о  возможности

заключения    специального    инвестиционного    контракта  на  основании

настоящего заявления ____________________________________________________

                      (наименование субъекта инвестиционной деятельности)

готово    подписать   специальный   инвестиционный  контракт на условиях,

соответствующих    настоящему  заявлению  и  типовой форме   специального

инвестиционного контракта,    установленной    Правительством  Российской

Федерации.

2) Общая информация об организации

Полное название организации
Организационно-правовой статус организации
ОГРН
ИНН
Дата и место регистрации
Юридический адрес
Почтовый адрес
Руководитель (должность, фамилия, имя, отчество (полностью))
Телефон
Факс
Е-mail
Контактное лицо (должность, фамилия, имя, отчество (полностью), контактный номер телефона)
Уставный капитал, млн. руб. (на дату подачи Заявления),
в том числе оплаченный, млн. руб.
Доля в уставном капитале:
государственной собственности, %
муниципальной собственности, %
Численность работников (при наличии филиалов или обособленных структурных подразделений указать по каждому подразделению) на 1 января года подачи Заявления, человек

Приложение (перечисляются документы, прилагаемые к Заявлению).

Руководитель организации -

                            ___________  ________________________

                              (подпись)  (фамилия, имя, отчество)

М.П. (дата)